HIV și limfom șanse de supraviețuire. limfoame non-Hodgkin asociate HIV. Caracteristicile clinice ale LNH asociat HIV

Limfomul creierului este o boală malignă care lovește cu un grad ridicat de probabilitate (tip non-Hodgkin), stratul alb de celule sanguine este distrus. O anomalie a celulei B folosește o bază; o celulă din țesuturile organului principal este luată pentru creștere. Țesuturile moi ale globului ocular sunt, de asemenea, implicate în formarea tumorii. Etapa primară - patologia rămâne și se dezvoltă în cadrul centralului sistem nervos. Dezvoltarea metastazelor nu este fixă.

Patologia creierului luată în considerare este o boală rară, dar fatală. La risc sunt vârstnicii, pacienții cu funcții de protecție reduse ale organismului. Pericolul bolii constă în faptul că Semne clinice absent în timpul maturării timpurii. Doar o examinare preventivă accidentală sau din cauza unei alte boli poate dezvălui dezvoltarea unei tumori în interiorul capului. După înfrângerea limfomului MG, pacienții nu trăiesc mult. Prin urmare, ar trebui să știți mai multe despre patologie.

Limfomul se referă la bolile asociate cu patologii oncologice care se dezvoltă în interiorul țesuturilor de tip limfoid. Ca urmare, ganglionii pacientului se umflă și se formează noi tumori. Infecția limfocitelor duce la răspândirea bolii prin organe interne. Există și zone afectate de cancer. Boala afectează țesuturile creierului și ale măduvei spinării.

Statisticile medicale arată că un număr mai mare de pacienți se află în rândul bărbaților peste 45 de ani. În același timp, boala continuă timp de 5-10 ani fără semne vizibile și clinici. Mulți pacienți nu bănuiesc prezența unei tumori în cap, deoarece ritmul lor de viață nu este perturbat de simptome.

Ganglionii limfatici măriți apar cu limfomul Hodgkin.

Există două tipuri de factori care provoacă dezvoltarea patologiei:

1. Influență negativă externă;
2. Procese interne care duc la dezvoltarea limfomului.

Medicii recomandă să se acorde mai multă atenție influenței factorilor de mediu asupra creierului. Când o persoană trăiește în locuri cu niveluri ridicate de radiații, în 97 din 100% se găsesc probleme la cap de natură oncologică. Baza dezvoltării cancerului este o substanță - gaz. Clorura de vinil este folosită în fabricile care produc asparkame și un înlocuitor al zahărului pentru diabetici.

Există afirmații conform cărora dezvoltarea unei tumori maligne la nivelul capului provine din radiațiile electromagnetice, precum și din efectele nocive ale telefoanelor sau ale liniilor electrice de înaltă tensiune. Adevărat, știința nu a fost încă în măsură să confirme veridicitatea presupunerilor.

Când se stabilește cauza apariției, ar trebui să luați în considerare cu atenție ce poate provoca dezvoltarea unei tumori în creier din interior:

• Iradierea în perioada de radioterapie.
• Cu boala HIV, funcțiile de protecție ale organismului sunt reduse semnificativ. El este incapabil să lupte împotriva patologiei în curs de dezvoltare.
• După o operație de transplant de organe. În această situație, pacientul dezvoltă imunodeficiență.

Medicii nu exclud că ereditatea este unul dintre motivele apariției celulelor cerebrale degenerate. Dacă rudele din prima linie au devenit sursa bolii, atunci copilul avea un tablou clinic chiar și în tinerețe. Cu toate acestea, în prima etapă, neoplasmele sunt benigne. Atunci când nu există tratament, crește riscul tranziției celulare de la sănătos la canceros.

Mononucleoza determină, de asemenea, dezvoltarea unei tumori oncologice în interiorul craniului. Motive suplimentare:

• boala cu virus Epstein-Barr;
• Mutații în perechi de cromozomi.

În fiecare zi, se înregistrează că numărul pacienților cu o boală letală este în creștere. O creștere a bolilor este adesea înregistrată în marile zone metropolitane. De asemenea, ar trebui să acordați atenție alimentelor. În magazinele mari de vânzare cu amănuntul și pe piață, un produs crescut în mod natural și maturat datorită soarelui, mai degrabă decât o compoziție cancerigenă, este mai puțin obișnuit.

Simptome

Pericolul bolii constă în absența semnelor speciale de stare generală de rău. Diagnosticul este dificil deoarece pacientul nu se plânge de deteriorare.

Pentru a determina posibile probleme în organism, medicii recomandă să acordați atenție fiecărui simptom descris mai jos.

Creșterea presiunii intracraniene

Sunt provocate dureri de cap intense. Sindromul nu dispare nici după administrarea de analgezice. Dimineața, durerea de cap devine mai intensă. Întins și la aplecare, durerea se intensifică. Adesea, simptomele suplimentare sunt un reflex de gag și greață.

Pierderea functiei

Pacientul pierde anumite funcții controlate de partea organului capului în care se află neoplasmul. Ca urmare, o creștere a dimensiunii tumorii duce la presiune asupra zonelor, pacientul își pierde abilitățile.

Tulburări de sănătate mintală

Pacientul nu se poate concentra, este adesea distras și nu poate răspunde la întrebări simple. Pacientul tinde să doarmă, capabil să devină letargic.

În alte cazuri, o persoană este activă, dar atunci când vorbește, poate fi nepoliticos. Încearcă să glumească, dar acestea sunt glume plate, fără sens. Pacientul încetează să se critice. Există un apetit, ajungând la lăcomie.

Crize de epilepsie

Pacientul constată apariția unor fenomene convulsive, nu este exclusă leșinul, tresărirea unui deget sau a mâinii.

Frecvența manifestării simptomelor acestui grup: 70% - deficit neurologic, 43% - tulburări psihice, 33% - presiune intracraniană, 14% - fenomene convulsive. Din infectie cu HIV imunitatea pacientului scade si apoi se observa crize epileptice la 25% dintre pacienti. Encefalopatia afectează mai mult de 50% dintre pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani.

Ultimele etape ale limfomului duc la faptul că personalitatea pacientului se modifică. Există instabilitate în dispoziție, emoții. Este imposibil să prezici acțiunile și reacțiile unei persoane. Pacientul dezvoltă probleme de memorie atunci când nu există perioade de amintiri.

Clasificare

Oncologia organului principal este împărțită în trei tipuri. Pentru ca tratamentul să aibă loc cu rezultat, este necesar să se determine clar gradul de deteriorare a corpului uman și sursa celulelor greșite.

Luați în considerare tipurile de leziuni ale creierului.

Reticulosarcom

Celulele țesutului conjunctiv al organelor hematopoietice din anumite motive devin maligne. Medicii se confruntă rar cu această boală. Prin urmare, patologia rămâne neexplorată până la capăt. Tabloul clinic al bolii este similar cu limfosarcomul. Acestea sunt întotdeauna focare multiple ale dezvoltării patologiei, în funcție de localizarea și gradul de dezvoltare a bolii.

microgliom

Limfomul, clasificat ca un tip periculos de patologie. Tumora este localizată acolo unde este imposibil să se efectueze terapia în întregime. Celulele bolnave cresc rapid, volumul țesutului afectat crește. Nu răspunde la tratament. Dacă o tumoare benignă a pătruns în creier, atunci creșterea patologiei este lentă, fără manifestări externe.

Microgliomul se găsește la 50% dintre pacienții cu un neoplasm la creier. Țesuturile gliale servesc ca bază pentru creștere. Tumora nu crește și nu afectează straturile organului, nu crește în țesut osos. Un cheag dens cu margini neclare este vizibil pe ecran. Au fost înregistrate cazuri când dimensiunea tumorii a ajuns la 15 centimetri. Microgliomul se dezvoltă la adulți și la copii.

Limfom histiocitar difuz

Boala distruge creierul din interior. În primul rând, celulele individuale sunt supuse distrugerii, apoi țesuturile suferă. Dezvoltarea și răspândirea tumorii sunt rapide. Metastazele se răspândesc în tot corpul, afectând țesuturile sănătoase. Sistemul nervos central primește noi impulsuri de la țesuturile deja deteriorate. Temperatura corpului pacientului crește, transpirația crește, greutatea corporală scade. Acest tip de boală oncologică, răspândită rapid în întregul corp, este sensibilă la tratamentul în curs.

Limfomul sistemului nervos central și MG este capabil să formeze un singur focar de dezvoltare a patologiei și o multitudine de focare. La 10 din 100 de pacienți care suferă de acest tip de cancer sunt afectați ochii, membranele organului din craniu, iar măduva spinării este afectată.

În marea majoritate a cazurilor de limfom, neoplasmul se extinde în emisferele cerebrale (85%). Afectarea cerebeloasă poate apărea în 15% din cazuri. Același număr de pacienți au o tumoare în ventriculii creierului și în trunchi.

Diagnosticare

S-a spus deja că diagnosticul bolii se realizează numai în cazul unei vizite la medic din cauza unei alte boli. Un test de sânge nu este considerat o sursă de încredere pentru determinarea unei tumori, așa că este necesară o examinare cuprinzătoare prescrisă de un medic.

Următoarele echipamente medicale sunt utilizate pentru procedură:

• RMN. Pacientului i se injectează mai întâi un agent de contrast. La un RMN, va apărea imediat un limfom, simplificat din toate părțile cu un agent de contrast.
• Tomografie. Aici, studiul va confirma că există o tumoare și va avertiza asupra necesității unui tratament.
• Trepanobiopsie. Acesta este un studiu al unei părți din materialul biologic prelevat de la locul leziunii după deschiderea craniului.
• Biopsie stereotactica. Aici, biomaterialul rezultat vine printr-o gaură din oasele craniului.
• Electroencefalograma. Această metodă poate fi utilizată atunci când sursa patologiei este clarificată. Se măsoară influența și criticitatea situației cu sistemul nervos central.
• Raze X. Fotografia prezintă un semn secundar de oncologie și presiune intracraniană.
• Studiul la copii se realizează cu ajutorul ultrasonografiei.

Tratament

Medicul, după ce a primit date de cercetare care confirmă diagnosticul de limfom, prescrie un tratament individual. Trei moduri de a lupta:

• Terapie cu substanțe chimice;
• expunerea la radiații;
• Operațiune.

Chimioterapia

O modalitate eficientă de a lupta împotriva cancerului. Oncologul selectează individual medicamentele, calculează doza. Utilizarea mai multor medicamente în același timp dă un rezultat mai mare.

Adesea există o combinație de chimioterapie și radiații. Preparate care conțin substanțe chimice:

• Citarabină;
• Etoposid;
• Metotrexat;
• ciclofosfamidă;
• Clorambucil etc.

Pentru tratament se folosesc medicamente cu anticorpi monoclonali. Dezavantajul utilizării substanțelor chimice pentru a încerca să se vindece este că distrug celulele bolnave și sănătoase în același timp.

Efecte secundare după un curs de chimioterapie:

• Se dezvoltă anemia, ceea ce duce la slăbiciune a corpului și a mușchilor.
• Gaală, greață.
• Tulburare a sistemului digestiv.
• Pierderea parului.
• Senzație constantă de uscăciune. În același timp, în cavitatea bucală apar mici răni și răni pe membrana mucoasă.
• Greutatea corporală scade rapid.
• Învelișul protector al corpului nu funcționează. Aceasta înseamnă că infecțiile de la terți pătrund liber în organism.

Dacă trebuie să anesteziați, luați Celebrex.

Expunerea la radiații

Pentru că chimioterapia nu întotdeauna rezultate pozitiveîn tratamentul oncologiei, expunerea la radiații devine un mijloc suplimentar care sporește efectul primului. Expunerea la radiații ajunge la metastaze, distrugând sursa de excreție. Nu este folosit ca o modalitate independentă de a lupta împotriva oncologiei.

Operațiune

Utilizarea intervenției chirurgicale este posibilă și rezonabilă pentru tineri. Chirurgia folosește cyberknife. În timpul intervenției chirurgicale, se utilizează transplantul sau transplantul de măduvă osoasă și alte organe care sunt cele mai afectate de boală. Costul unei operațiuni este mare. Se speră ca după operație, pacientul să trăiască mai mult de 5 ani.

Prognosticul tratamentului este dezamăgitor. Remisiunea este posibilă la pacienți în 75% din cazuri. În cazuri rare, patologia este vindecabilă dacă este găsită pe stadiu timpuriu dezvoltare si tratament.

În conformitate cu noua clasificare a tumorilor țesutului limfoid (OMS 2008), limfoamele asociate cu HIV sunt împărțite într-un subgrup separat „Boli limfoproliferative asociate cu imunodeficiența”. În urma studiului, s-a constatat că virusul imunodeficienței umane (HIV) crește semnificativ riscul de a dezvolta boli limfoproliferative cronice, cum ar fi limfoamele non-Hodgkin (NHL) și limfomul Hodgkin. (LH). S-a dovedit epidemiologic că pacienții infectați cu HIV se caracterizează printr-o creștere de 60-200 de ori a incidenței LNH. Creșterea numărului de pacienți cu LNH în rândul celor infectați cu HIV este de 5,6% pe an, față de 0,015% în populația generală. Riscul de LNH sau limfom primar al sistemului nervos central (SNC) la persoanele infectate cu HIV este puternic asociat cu numărul de CD4. Un studiu a constatat că LNH a crescut de la 15,6 la 253,8 la 10.000 de ani-persoană și limfomul primar al SNC de la 2 la 93,9 la 10.000 de ani-persoană la pacienții cu un număr de CD4 > 350 celule/µl, comparativ cu pacienții cu<50 клеток/мкл CD4 соответственно .

În plus, s-a dovedit că pacienții cu un număr scăzut de CD4 sunt cel mai adesea diagnosticați cu limfom primar al SNC și limfom primar exudat (PLE), în timp ce, în același timp, HL și limfomul Burkitt (BL) sunt detectați la pacienții infectați cu HIV cu număr mai mare de CD4.

Majoritatea tumorilor limfoide asociate HIV, conform ontogenei celulelor țesutului limfoid, aparțin limfomului difuz cu celule B mari (DLBCL), care include și limfomul primar al SNC. TA la pacienții asociați cu HIV este de 30-40%. PLE, limfomul plasmablastic și HL sunt mult mai puțin frecvent diagnosticate. În acest grup se pot dezvolta și alte subtipuri de limfoame, cum ar fi limfomul folicular și limfomul periferic cu celule T, dar sunt rare.

Patogenia limfoamelor asociate HIV

Patogenia limfomului asociat HIV implică o interacțiune complexă a factorilor biologici, cum ar fi stimularea cronică a antigenului, co-infecția cu virusuri oncogene, anomalii genetice și dereglarea citokinelor.

Stimularea antigenică cronică, care este asociată cu infecția cu HIV, poate duce inițial la o creștere a numărului de celule B policlonale și, probabil, să contribuie în continuare la apariția celulelor B monoclonale.

Recent, a fost observată o creștere a numărului de lanțuri ușoare libere circulante de imunoglobuline la pacienții cu risc crescut de a dezvolta limfom asociat HIV, care poate acționa ca un marker al activării celulelor B policlonale. Studiile curente pentru identificarea lanțurilor uşoare de imunoglobuline libere pot fi utile pentru a determina dacă persoanele infectate cu HIV prezintă un risc crescut de a dezvolta limfom.

Cel mai adesea, în aproximativ 40% din cazurile de limfoame asociate HIV, este detectat virusul oncogen Epstein-Barr (EBV). Aproape toți pacienții cu limfom SNC primar și LH au EBV. În majoritatea cazurilor de PLE asociat HIV se remarcă asocierea a 2 virusuri oncogene: EBV și virusul herpes tip 8 (herpesvirus uman - HHV-8), care este prezent la aproape toți pacienții. EBV este detectat în 30-50% din LB asociat HIV și în 50% din cazurile de limfom plasmablastic (Tabelul 1) . Limfoamele asociate HIV pozitive pentru EBV exprimă adesea proteina membranară latentă 1, care activează proliferarea celulară prin activarea căii NF-kB și inducerea supraexpresiei BCL2, astfel blochează apoptoza celulelor B tumorale, promovând supraviețuirea acestora.

Tabelul 1. Asocierea virusurilor oncogene la pacienții cu limfoame HIV

Nivelurile crescute de citokine, cum ar fi IL-6, IL-10, factorul de necroză tumorală-β împreună cu hipermutările aberante frecvente ale genelor imunoglobulinei somatice indică rolul stimulării imune în limfoncogeneza la pacienții infectați cu HIV.

Polimorfismul căilor chemokinelor afectează, de asemenea, riscul de a dezvolta limfoame asociate HIV. De exemplu, în infecția cu HIV 3 ՛ Varianta A factorului 1 al derivaților stromali celule se dublează, ceea ce crește de 4 ori riscul de LNH la heterozigoți, respectiv homozigoți.

Caracteristicile genetice moleculare ale limfoamelor asociate HIV

Ca rezultat al cercetărilor, au fost identificate o serie de anomalii genetice în limfoamele asociate HIV. A. Carbone (2003) a demonstrat că LB este asociată cu activarea C-UL MEU gena. Interesant este că aproximativ 20% dintre pacienții infectați cu HIV cu DLBCL au și ele C-UL MEU- translocare. La pacienții cu limfoame asociate HIV, mutația BCL6 apare în 20% din cazuri cu DLBCL centroblast și în 60% cu PLE.

Genele asociate cu tipul celulei B (GCB) ale DLBCL au inclus markeri de diferențiere ai centrului germinal, cum ar fi CD10 și BCL6, în timp ce genele asociate cu tipul de celule B activate (GCB) - ABC) tipul DLBCL conțineau IRF4 /MUM1.

Mai multe studii au constatat că expresia BCL2 gena a fost de peste 4 ori mai mare cu ABC DLBCL decât cu DLBCL cu GCB. Aceste rezultate sugerează că subtipurile GCB și ABC DLBCL provin din celulele B în diferite stadii de diferențiere. DLBCL cu GCB provine din centrul germinativ al celulelor B, iar DLBCL cu ABC provine din centrul post-germinal al celulelor B în stadiul de diferențiere plasmatică a limfocitelor.

Analiza genetică a arătat că mecanismele patogenetice în DLBCL ABC și GCB sunt diferite. DLBCL cu GCB este asociat exclusiv cu translocații t(14, 18) care implică BCL2 gena și gena lanțului greu de imunoglobuline, precum și amplificarea locusului c-rel pe cromozomul 2p. În plus, acest limfom are o amplificare a clusterului oncogen de microARN mir-17-92, o ștergere a supresoarelor tumorale. PTEN si anomalii frecvente BCL6 gena.

Amplificarea oncogenei este adesea observată în ABC DLBCL SPIB, ștergerea locusului supresor tumoral INK4a/ARFși trisomia 3, rezultând expresia anormală CARD11, BCL10și A20, care activează kinazele IκB și căile NF-kB ale limfogenezei tumorale.

În tabel. Figura 2 prezintă caracteristicile genetice histogenetice și moleculare ale limfoamelor la pacienții infectați cu HIV în funcție de originea histologică a tumorii.

Masa 2. Caracteristicile limfoamelor asociate cu infecția cu HIV

Note: KSHV, sarcomul Kaposi asociat cu virusul herpes; MUM1 - mielom multiplu-1.

Diagnosticul limfoamelor asociate HIV

Cel mai important test de diagnostic este examenul histologic și imunohistochimic al materialului obținut în urma biopsiei exciziale.

În majoritatea cazurilor, tabloul histologic al limfoamelor HIV pozitive este similar cu cel care se dezvoltă la pacienții HIV negativi.

Caracteristicile histologice ale limfoamelor asociate HIV

DLBCL asociat HIV este clasificat în 2 variante histologice - centroblastic și imunoblastic. Varianta centroblastică reprezintă aproximativ 25% din limfoamele asociate HIV și se caracterizează prin creșterea difuză a celulelor limfoide mari cu nuclei rotunzi sau ovali și nucleoli proeminenți. Ele exprimă adesea markeri ai centrului germinal al foliculului, cum ar fi CD10 și BCL6 și, în general, toate celulele tumorale sunt pozitive pentru CD20. Varianta imunoblastică a DLBCL conține peste 90% imunoblaste și prezintă adesea caracteristici ale diferențierii plasmacitoide. Această variantă a DLBCL reprezintă aproximativ 10% din toate limfoamele asociate HIV. Această tumoare este CD10 negativă, deoarece este un limfom din centrul post-fetal al foliculului ganglionului limfatic. Adesea, cu DLBCL de tip imunoblastic, se notează o expresie pozitivă MUM1/IRF4şi markeri CD138/syndecan-1. Această tumoare are adesea mitoze cu expresie Ki-67/MIB-1 ridicată. În limfomul imunoblastic, celulele tumorale pot fi CD20 negative datorită coexpresiei EBV.

Markerii legați de activare, cum ar fi CD30, CD38, CD71 sunt adesea exprimați în varianta imunoblastică a DLBCL.

Celula tumorală din PEL este o tumoare de origine a celulelor B, dar celulele tumorale nu au expresia antigenelor celulelor B, cum ar fi CD20 și CD79a. CD45, CD30, CD38, CD138 sunt exprimate în mod obișnuit și asociate cu KSHV/HHV-8 și EBV.

În limfomul plasmablastic, de regulă, expresia pozitivă a CD38, CD138 și MUM1/IRF4 antigene și negative pentru CD20 și CD45.

BL asociat HIV este împărțit în 3 subtipuri separate: clasic, plasmacitoid, atipic. Tipul clasic de BL este diagnosticat în aproximativ 30% din toate limfoamele asociate HIV și seamănă morfologic cu BL clasic al pacienților HIV negativi. LP cu diferențiere plasmacitoidă se caracterizează printr-o dimensiune medie a celulei cu citoplasmă abundentă, care este mult mai des observată în condiții de imunodeficiență severă. În alte cazuri, celulele tumorale au pleomorfism nuclear ridicat, cu un nucleu mai mic, dar mai proeminent; în trecut, acest tip de LB a fost numit LB atipic. Toate cele 3 tipuri au scoruri foarte mari ale indicelui mitotic cu expresia CD19, CD20, CD79a și CD10 și sunt negative pentru BCL2. Cazurile de LB EBV-pozitiv variază de la 30% - cu LB clasic și LB asociat cu diferențierea plasmacitoid - 50-70%. HL clasică la pacienții infectați cu HIV este reprezentată în principal de o variantă cu celule mixte, EBV fiind detectat în aproape toate cazurile de HL. Interesant este că în era terapiei antiretrovirale (ARV), există o creștere semnificativă a incidenței sclerozei nodulare a LH datorită unei proporții mai mari de pacienți cu un număr mare de celule CD4.

Pentru diagnosticul limfoamelor asociate HIV nu este utilizat studiul expresiei genelor. Dar pentru a stabili originea DLBCL, este necesar un studiu imunohistochimic folosind CD10, BCL6 și MUM1. Conform celui mai recent algoritm de diagnostic și prognostic, trebuie studiați markeri suplimentari GCET1 și FOXP1. În plus, conform literaturii actuale, C-UL MEU+ celulele tumorale din DLBCL pot fi folosite pentru a prezice rezultatele terapiei. A dovedit că C-UL MEU- tumorile pozitive răspund slab la terapia folosind regimul R-CHOP. Prin urmare, este rezonabil să se efectueze examinarea citogenetică sau FISH a tumorii pentru a se detecta C-UL MEU translocatii pentru a determina cel mai eficient tratament.

Caracteristicile clinice ale LNH asociat HIV

Limfoamele asociate HIV se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii. Cel mai adesea la pacienții din această categorie este detectată prezența simptomelor B (febră inexplicabilă, transpirații nocturne, scădere în greutate inexplicabilă de peste 10% din normal). Afectarea măduvei osoase este diagnosticată la 25-40% dintre pacienți, tract gastrointestinal- 26%. Implicarea SNC în procesul tumoral la pacienții infectați cu HIV este înregistrată la 12-57% dintre pacienți.

Un complex de examinări de laborator și instrumentale pentru a stabili răspândirea procesului tumoral și a determina grupul de prognostic la pacienții cu limfom asociat HIVîn mare măsură imposibil de distins de cei la pacienţii HIV negativi.

Rolul diagnostic și prognostic al tomografiei cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoză (PET-FDG) a fost dovedit la pacienții cu limfoame agresive HIV negative. În prezent, rolul PET-FDG în diagnosticul limfoamelor asociate HIV nu este bine înțeles. Experiența anterioară cu PET-FDG la pacienții cu limfoame asociate HIV este limitată la o mică analiză retrospectivă și necesită studii suplimentare. Atunci când se efectuează PET la pacienții cu limfoame asociate HIV, este, de asemenea, necesar să se efectueze un diagnostic diferențial al leziunilor tumorale, hiperplaziei reactive nodulare, lipodistrofiei și infecției.

Criterii de prognostic pentru limfoamele asociate HIV

Indicele Predictiv Internațional (IPI) este criteriul standard de prognostic la pacienții HIV negativi cu DLBCL. Cu toate acestea, utilizarea MPI la pacienții cu DLBCL asociat HIV este o problemă controversată. Mai multe studii au arătat că PFS și supraviețuirea globală nu pot fi prezise atunci când MPI este utilizat la pacienții cu limfoame asociate HIV.

Valoarea prognostică la pacienții infectați cu HIV este numărul de limfocite CD4-pozitive. S-a demonstrat că pacienţii cu CD4<100 клеток/мкл подвержены повышенному риску развития серьезных оппортунистических инфекций и летального исхода. Кроме того, как отмечалось ранее, у больных с тяжелой иммуносупрессией более часто диагностируют иммунобластный подтип ДВККЛ, большинство из которых являются ABC, они имеют плохие результаты по сравнению с пациентами с сохраненным иммунитетом, где подтип GCB более распространенный . В последнее время опубликованы исследования, в результате которых не установлена связь между происхождением опухолевых клеток и исходом ВИЧ-ассоциированных ДВККЛ .

Implicarea SNC, care este crescută în limfoamele cu celule B agresive asociate HIV, are, de asemenea, un prognostic prost.

Tratament pentru LNH asociat HIV

Tratamentul pentru limfoamele asociate HIV poate fi împărțit în 2 etape: înainte de utilizarea terapiei ARV și după utilizarea pe scară largă a terapiei ARV complexe specifice.

Rezultatele tratamentului pentru limfoamele asociate HIV înainte de era terapiei ARV au fost slabe, supraviețuirea medie a pacientului fiind în medie de 5-6 luni și determinată în principal de numărul de celule CD4. Aceste rezultate au fost asociate cu dezvoltarea atât a complicațiilor hematologice cât și a celor non-hematologice în timpul chimioterapiei. Într-un studiu, L.D. Kaplan și colab. au remarcat că dozele mari de ciclofosfamidă se corelează cu supraviețuirea slabă a pacientului. În încercarea de a îmbunătăți rezultatele tratamentului și de a reduce riscul de complicații infecțioase, a fost efectuat un studiu multicentric, randomizat, care a comparat rezultatele terapiei mBACOD la doze standard și la reducerea dozei la 192 de pacienți cu limfoame asociate HIV.

După cum se vede din tabel. 3, numărul de răspunsuri complete, supraviețuirea mediană în grupurile de comparație nu au fost diferite statistic, dar toxicitatea hematologică în grupul de pacienți care au utilizat doze mici în regimul mBACOD a fost statistic mai mică. Autorii au concluzionat că dozele mai mici de chimioterapie sunt de preferat la pacienții cu limfoame asociate HIV. Cu toate acestea, studiul a inclus pacienți cu un număr scăzut de limfocite CD4-pozitive. În epoca utilizării pe scară largă a terapiei ARV, numărul de pacienți cu un număr mare de celule CD4 a crescut, ceea ce face posibilă în cele din urmă creșterea eficacității terapiei și reducerea riscului infecțios atunci când se utilizează doze standard de chimioterapie (vezi Tabelul 3). ).

Tabelul 3 Rezultatele terapiei pentru limfoamele asociate HIV conform studiilor clinice

Note: m-BACOD - metotrexat, bleomicina, doxorubicină, ciclofosfamidă, vincristină, dexametazonă; factor de stimulare a coloniilor GM-CSF; CDE - ciclofosfamidă, doxorubicină, etoposidă; R - rituximab; CHOP - ciclofosfamidă, vincristină, doxorubicină, prednisolon; VS - vincristină, prednisolon; ACVBP - doxorubicină, ciclofosfamidă, vincristină, bleomicina, prednisolon; EPOCH - etoposid, prednisolon, vincristină, doxorubicină, ciclofosfamidă; SC - curs scurt; DA este doza corectată.

Introducerea terapiei ARV în urmă cu aproximativ 15 ani a avut un impact semnificativ asupra rezultatului tratamentului în limfoamele asociate HIV cu o creștere a supraviețuirii mediane, ceea ce se explică prin efectul benefic al terapiei ARV asupra sistemului imunitar. Pacienții cu limfoame asociate HIV care au păstrat funcția imunitară au un risc mai mic de a dezvolta complicații infecțioase, ceea ce le permite să primească chimioterapie optim eficientă în totalitate. Un studiu a arătat că la pacienții cu limfom asociat HIV, supraviețuirea globală și supraviețuirea fără progresie au fost dependente în mare măsură de terapia ARV, mai degrabă decât de intensitatea dozelor de terapie citostatică.

În tabel. 3 prezintă rezultatele studiilor randomizate ale diferitelor regimuri de terapie citostatică la pacienții cu limfoame asociate HIV.

În tabel. 4 prezintă principalele scheme de tratament al limfoamelor asociate HIV, a căror eficacitate este prezentată în tabel. 3.

Tabelul 4 Principalele scheme de terapie citostatică și de întreținere a limfoamelor asociate HIV

Luând în considerare riscul de infecții în timpul și după terminarea chimioterapiei, în special la pacienții cu număr de CD4<100 клеток/мм 3 , является важным проведение профилактических мер. Все пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, независимо от числа лимфоцитов CD4 на момент установления диагноза и проведения химиотерапии, должны получать профилактику против pneumonie cu Pneumocystis jiroveci, de preferință cu trimetoprim/sulfametoxazol (1 comprimat de 2 ori pe zi de 3 ori pe săptămână în timpul terapiei și până la recuperarea numărului de limfocite CD4 >200 celule/mm3). Pacienți cu număr de CD4<50–100 клеток/мм 3 также требуют назначения азитромицина 1200 мг/нед в качестве профилактики развития Mycobacterium avium. Numirea valaciclovirului pentru prevenirea reactivării virusului herpes simplex este indicată numai la pacienții care au antecedente de manifestări clinice de herpes labial și anogenital. Pacienții cu limfom asociat HIV care au fost diagnosticați cu viremie hepatitei B necesită terapie antivirală. Cu toate acestea, monoterapia cu, de exemplu, zidovudină va crește probabilitatea unei mutații specifice HIV, M184V, care poate contribui la dezvoltarea rezistenței la medicamentele ARV și la creșterea toxicității hematologice a chimioterapiei. Pacienții cu infecții ale mucoasei cauzate de Candida nu trebuie să primească azoli concomitent cu chimioterapie.

Rolul terapiei ARV în chimioterapie la pacienții cu limfom asociat HIV

Opiniile despre riscurile și beneficiile continuării terapiei ARV în timpul chimioterapiei pentru limfoamele agresive sunt controversate. Mulți cercetători sunt pe bună dreptate îngrijorați de faptul că replicarea necontrolată a HIV în timpul chimioterapiei va duce la o deteriorare a funcției imune și că continuarea terapiei ARV în timpul chimioterapiei și restabilirea imunității pot preveni dezvoltarea complicațiilor infecțioase, în special la pacienții cu număr scăzut de CD4. Cu toate acestea, medicii trebuie să fie atenți la potențialele interacțiuni farmacocinetice dintre ARV și medicamentele pentru chimioterapie, în special în cazul medicamentelor ARV de prima generație (zidovudină, stavudină, didanozină, inhibitori de protează).

Pe baza rezultatelor studierii interacțiunii dintre medicamentele ARV de prima generație și medicamentele citotoxice, o serie de autori recomandă suspendarea terapiei ARV în timpul chimioterapiei. Unii cercetători sunt preocupați în special de interacțiunile lor farmacocinetice și farmacodinamice, care pot duce la o scădere a concentrației necesare de citostatice, crește toxicitatea tratamentului chimioterapic. W.H. Wilson şi colab., B.N. Phenix în munca lor a arătat, de exemplu, că unele clase de medicamente ARV de prima generație inhibă apoptoza celulelor limfoide și cresc riscul de a dezvolta noi mutații HIV.

În prezent, medicamentele antiretrovirale de nouă generație, cum ar fi tenofovir, emtricitabină, raltegravir, sunt utilizate pe scară largă, care sunt bine tolerate, nu acumulează efecte secundare ale tratamentului chimioterapeutic al limfoamelor și nu afectează apoptoza limfocitară. În plus, în contextul infecțiilor oportuniste acute, o întârziere de 4 săptămâni în începerea terapiei ARV este asociată cu un risc crescut semnificativ de a dezvolta SIDA sau deces. Pacienții cu limfom asociat HIV au de obicei infecții oportuniste coexistente și o întârziere medie de 7 săptămâni în terapia ARV în timpul chimioterapiei poate avea consecințe negative în general. Cu toate acestea, trebuie amintit că pacienții cu limfom asociat HIV necesită 4-6 cicluri de chimioterapie, care pot crește durata întreruperii terapiei ARV și pot afecta negativ supraviețuirea pacientului în general. M.H. Bateganya și W.O. Mwanda, ca rezultat al cercetărilor lor, a dovedit un avantaj clar de supraviețuire pentru pacienții cu limfom asociat HIV, în timp ce prescrie simultan terapie ARV și chimioterapie.

Caz clinic

Pacientul A., 43 de ani, s-a plâns de slăbiciune generală, dureri abdominale dureroase, arsuri la stomac, scădere în greutate cu 20 kg pe parcursul anului.

Anticorpii HIV au fost detectați pentru prima dată pe 7 septembrie 2012, când pacientul a fost examinat pentru indicații clinice și epidemiologice (scădere în greutate, hepatită cronică C activă, istoric de consumator de droguri injectabile).

Din anamneză: bolnav în ultimul an; în iulie 2011, a fost diagnosticat un ulcer gastric; a efectuat în mod repetat terapia antiulceroasă în ambulatoriu și în regim de internare, fără ameliorare. De 4 ori s-a efectuat fibrogastroduodenoscopie (FGDS) cu biopsie. Un studiu (februarie 2012) a relevat candidoza esofagiană. Cu toate acestea, vigilența cu privire la infecția cu HIV, diagnosticarea precoce a cancerului de stomac nu a fost remarcată.

La examinare FGDS din 31.08.2012: în antru de-a lungul tuturor pereților există o formațiune asemănătoare tumorii care deformează stomacul, rigid, sângerare de contact, pe alocuri cu un strat de fibrină. Aceste modificări se aplică pilorului și bulbului duodenal. Pilorul ca atare nu este definit, reprezentând o formațiune tuberoasă.

Rezultatele examenului histopatologic nr. 4327-40 din 09/06/12: materialul conține fragmente de țesut de granulație purulent-inflamator și detritus necrotic. Imaginea ne permite să judecăm în mod fiabil doar prezența unui proces ulcerativ. Control recomandat după terapia antiulceroasă, dacă este posibil - o a doua biopsie pentru a obține țesut intact.

La data de 13 septembrie 2012, pacienta a aplicat la Secția SIDA a clinicii Institutului de Epidemiologie și Boli Infecțioase cu numele V.I. L.V. Gromaşevski.

În timpul examinării suplimentare: CD4 - 8,7%, care este 147 celule/µl; încărcătură virală HIV - 1325 copii ARN/ml.

S-a luat decizia de reexaminare a preparatelor histologice obţinute prin biopsie din data de 31.08.2012 într-un laborator de specialitate.

Rezultatul examenului histologic și imunohistochimic nr. 12CSD6049 din 02.10.2012: în preparate se determină țesut muscular neted (țesut muscular al stomacului) cu infiltrare densă a celulelor mari asemănătoare limfocitelor cu un număr mic de limfocite mici. Nucleul celulelor tumorale este vezicular, conține 2-3 nucleoli bazofili. Există multe figuri de mitoză și apoptoză în tumoare. Tabloul morfologic este cel mai în concordanță cu limfomul cu celule mari. Conform analizei imunohistochimice, celulele tumorale sunt pozitive pentru CD20, negative pentru CD3, CD30 și citokeratine totale. De asemenea, celulele tumorale sunt pozitive pentru CD10, negative pentru bcl6, MUM-1, ceea ce indică originea lor din centrul germinativ. Concluzie: DLBCL al stomacului, varianta centroblastică, cu fenotipul celulelor centrului germinal (german).

Tratamentul și observarea ulterioară a pacientului se efectuează împreună cu un hematolog. O anchetă este în curs.

Conform PET/CT efectuat: s-au observat modificări metabolic active și structurale în treimea inferioară a stomacului, nu au fost detectate modificări os-distructive (Fig. 1).

Orez. unu. Rezultatele PET/CT în diagnosticul limfomului gastric la pacientul A.

Analiza datelor de biochimie și sânge periferic sunt prezentate în tabel. 5, 6.

Tabelul 5 Rezultatele analizei sângelui periferic al pacientului A.

Tabelul 6 Rezultatele unui test biochimic de sânge la pacientul A.

A fost efectuată genotipizarea pentru purtarea alelei HLA-B*5701.

Pe baza rezultatelor studiului, s-a pus diagnosticul:

infectie cu HIV. Stadiul clinic IV. DLBCL IIE gastric non-Hodgkin asociat HIV din centrul germinativ, T2N0M0. Candidoza mucoasei bucale, esofag. Hepatita virală cronică C, formă replicativă, ARN HCV+, genotip 3a, 1,2×10 6 copii.

Înainte de începerea chimioterapiei, pacientului i s-a prescris terapia ARV: ABC/3TC+LPV/rit (asociere abacavir/lamivudină + combinație lopinavir/ritonavir)

A efectuat 1 curs de polichimioterapie R-CHOP-21 și două cure de CHOP-21 în doze standard pe fondul terapiei simptomatice. Rituximab a fost întrerupt deoarece numărul de CD4 a scăzut la 90 de celule/mcL după administrarea de rituximab și s-a dezvoltat neutropenie severă.

După fiecare cură de chimioterapie din a 7-a zi, filgrastim a fost administrat în doză de 5 mg/kg până când numărul absolut de neutrofile a crescut cu 1x109/l sau mai mult. Pentru prevenire pneumonie cu Pneumocystis jiroveci a prescris trimetoprim/sulfametoxol 960 mg de 3 ori pe săptămână continuu. Pentru a preveni infecțiile bacteriene, pacientul a luat moxifloxacină 400 mg o dată pe zi timp de 10 zile după fiecare cură de chimioterapie. Având în vedere dezvoltarea stomatitei candida în timpul chimioterapiei, pacientului i s-a prescris fluconazol 200-400 mg zilnic continuu, în medie 10 zile.

După finalizarea celui de-al 3-lea curs de chimioterapie, pacientul a fost diagnosticat cu remisie completă, ceea ce a fost confirmat de rezultatele unui studiu PET-CT din 20 decembrie 2012 (după 3 cure de chimioterapie). În comparație cu PET-CT anterior din 11 octombrie 2012, s-a observat o scădere a grosimii pereților stomacului la 0,75 cm de-a lungul curburii mai mici și mai mari. În treimea inferioară a stomacului, grosimea peretelui a scăzut la 0,85 cm.Nu a fost detectată o creștere a activității metabolice. Concluzie: limfom cu celule B al stomacului, stare după 3 cure de polichimioterapie. Imagine PET-CT de regresie metabolică completă și parțial morfologică (Fig. 2).

Cu toate acestea, pacientul a dezvoltat eructații de ouă putrede, vărsături cu alimente nedigerate, dureri spastice în regiunea epigastrică după terminarea chimioterapiei. Conform examenului cu raze X a stomacului (21 decembrie 2012), s-a stabilit stenoza decompensată a orificiului gastric. În perioada FGDS (08.01.2013) esofagul era circulabil, mucoasa era roz pal, edematoasă, eroziuni liniare multiple neconfluente de până la 10 mm în dimensiune. Stomacul nu se extinde bine cu aerul, pe stomacul gol cantitatea de lichid secretor tulbure, mucus și bilă crește semnificativ. Peristaltismul este păstrat. Pliurile sunt conservate, elastice. Pliul cardiac gradul II. Eritem difuz al mucoasei în tot stomacul. În antr, există un eritem cu pete strălucitoare și un model de mozaic al membranei mucoase. Pliurile sunt aspre, îngroșate, răsucite, cu o suprafață neuniformă. Pilorul este stenotic, este imposibil să treceți un aparat cu diametrul de 9 mm în duoden. Concluzie: esofagită de reflux, stenoză a orificiului gastric (fig. 3).

Orez. 3. Radiografia stomacului pacientului A.

Ținând cont de deformarea cicatricială a treimii inferioare a stomacului cu stenoză pilorică decompensată, cașexie alimentară și ascită, s-a luat o decizie cu privire la oportunitatea intervenției chirurgicale paliative. După pregătirea preoperatorie adecvată (corecția metabolismului apă-proteine-electroliți, stabilirea unei sonde nutriționale nazointestinale), s-a efectuat o operație în cantitate de bypass gastroenteroanastomoză transvers-colică anterioară cu fistulă browniană (după Velfer-Shalimov), drenaj. cavitate abdominală. Perioada postoperatorie a fost relativ satisfăcătoare, fără complicații. Dinamica pozitivă în evacuarea conținutului gastric pe fondul terapiei de sprijin adecvate a fost observată din a 10-a zi, ceea ce a făcut posibilă adăugarea introducerii suplimentelor nutritive fracționate orale pentru sugari la nutriția parenterală și enterală. Tubul de decompresie nazogastrică împreună cu suturile cutanate întrerupte au fost îndepărtate în a 14-a zi a perioadei postoperatorii. Pacienta a fost externată din spital în a 15-a zi.

Astfel, în momentul în care se face diagnosticul HIV, mulți pacienți pot dezvolta limfom. Pentru a exclude o eroare de diagnostic, materialul histologic trebuie trimis spre examinare numai la un laborator histopatologic specializat. Caracteristicile tabloului clinic și tratamentul limfoamelor asociate HIV, precum și un risc ridicat de a dezvolta complicații atât infecțioase, cât și neinfecțioase în timpul chimioterapiei, necesită studii suplimentare pentru a îmbunătăți prognosticul bolii în general. Deși polichimioterapia agresivă este posibilă la mulți pacienți cu imunodeficiență, ea este însoțită de reacții adverse severe și necesită o interacțiune bine coordonată între un hematolog-oncolog și un specialist în tratamentul infecției cu HIV, implicând adesea specialiști de alt profil în procesul de tratament. .

Lista literaturii folosite

1. Diagnostic oncohematologie (2011) / Ed. D.F. Gluzman. Kiev: DIA, 256 p.

2. Alizadeh A.A, Eisen M.B., Davis R.E. et al. (2000) Tipuri distincte de limfom difuz cu celule B mari identificate prin profilarea expresiei genice. Nature, 403(6769): 503–511.

3. Ambinder R.F. (2001) Virusul Epstein-Barr asociat limfoproliferărilor în contextul SIDA. EURO. J. Cancer, 37(10): 1209–16.

4. Bateganya M.H., Stanaway J., Brentlinger P.E. et al. (2011) Predictorii de supraviețuire după un diagnostic de limfom non-Hodgkin într-un cadru limitat de resurse: un studiu retrospectiv asupra impactului infecției cu HIV și a tratamentului acesteia. J. of Acquired Imune Deficiency Syndromes, 56(4): 312–319.

5. Besson C., Goubar A., ​​​​Gabarre J. și colab. (2001) Schimbări în limfomul legat de SIDA de la epoca terapiei antiretrovirale foarte active. Blood, 98(8): 2339–44.

6. Biggar R.J., Jaffe E.S., Goedert J.J. et al. (2006) Limfomul Hodgkin și imunodeficiența la persoanele cu HIV/SIDA. Blood, 108(12): 3786–91.

7. Boue F., Gabarre J., Gisselbrecht C. et al. (2006) Studiu de fază II a CHOP plus rituximab la pacienții cu limfom non-Hodgkin asociat HIV. J.Clin. Oncol., 24(25): 4123–28.

8. Boulanger E., Gerard L., Gabarre J. et al. (2005) Factorii de prognostic și rezultatul limfomului primar de efuziune asociat herpesvirusului uman 8 la pacienții cu SIDA. J.Clin. Oncol., 23(19): 4372–80.

9. Carbone A. (2003) Căi emergente în dezvoltarea limfoamelor legate de SIDA. Lancet Oncol., 4(1): 22–29.

10. Carbone A., Gloghini A. (2005) Limfoame legate de SIDA: de la patogeneză la patologie. Br. J. Haematol., 130(5): 662–670.

11. Castillo J.J., Winer E.S., Stachurski D. et al. (2010) Diferențele clinice și patologice între pacienții pozitivi cu virusul imunodeficienței umane și cei negativi cu virusul imunodeficienței umane cu limfom plasmablastic. Leuk. Limfom, 51(11): 2047–53.

12. Chadburn A., Chiu A., Lee J.Y. et al. (2009) Analiza imunofenotipică a limfomului difuz cu celule B mari legate de SIDA și implicațiile clinice la pacienții din studiile clinice 010 și 034 ale Consorțiului pentru afecțiuni maligne SIDA 010 și 034. J. Clin. Oncol., 27(30): 5039–48.

13. Choi W.W., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. (2009) Un nou algoritm de imunocolor clasifică limfomul difuz cu celule B mari în subtipuri moleculare cu mare precizie. Clin. cancer. Res., 15(17): 5494–02.

14. Colomo L., Loong F., Rives S. et al. (2004) Limfoamele difuze cu celule B mari cu diferențiere plasmablastică reprezintă un grup eterogen de entități boli. A.m. J. Surg. Pathol., 28(6): 736-747.

15. Dalla-Favera R., Migliazza A., Chang C.C. et al. (1999) Patogenia moleculară a malignității celulelor B: rolul BCL-6. Curr. top. microbiol. Immunol., 246: 257–263.

16 . Dave S.S., Fu K., Wright G.W. et al. (2006) Diagnosticul molecular al limfomului Burkitt. N. Engl. J. Med., 354(23): 2431–42.

17. Davis R.E., Brown K.D., Siebenlist U. et al. (2001) Activitatea factorului nuclear constitutiv kappaB este necesară pentru supraviețuirea celulelor limfomului cu celule B difuze asemănătoare celulelor B activate. J. Exp. Med., 194(12): 1861–74.

18. Davis R.E., Ngo V.N., Lenz G. et al. (2010) Semnalizarea activă cronică a receptorilor de celule B în limfomul difuz cu celule B mari. Nature, 463(7277): 88–92.

19. Dunleavy K., Little R.F., Pittaluga S. et al. (2010) Rolul histogenezei tumorale, FDG-PET și EPOCH de scurtă durată cu rituximab dens în doză (SC-EPOCH-RR) în limfomul difuz cu celule B mari asociat HIV. Blood., 115(15): 3017–24.

20. Dunleavy K., Wilson W.H. (2010) Rolul subtipului molecular în prezicerea rezultatului limfomului difuz cu celule B mari legate de SIDA. J.Clin. Oncol., 8(16): e260–e262.

21. Dunleavy K., Mikhaeel G., Sehn L.H. et al. (2010) Valoarea tomografiei cu emisie de pozitroni în evaluarea prognosticului și a răspunsului în limfomul non-Hodgkin. Leuk. Limfom., 51 suppl 1: 28–33.

22. Fan W., Bubman D., Chadburn A. et al. (2005) Subseturi distincte de limfom efuzional primar pot fi identificate pe baza profilului lor de expresie a genelor celulare și a asocierii virale. J. Virol., 79(2): 1244–51.

23. Gaidano G., Capello D., Carbone A. (2000) Baza moleculară a limfogenezei legate de sindromul imunodeficienței dobândite. Semin. Oncol., 27(4): 431–441.

24. Gaidano G., Capello D., Cilia A.M. et al. (1999) Caracterizarea genetică a limfomului primar de efuziune HHV-8/KSHV-pozitiv dezvăluie mutații frecvente ale BCL6: implicații pentru patogeneza și histogeneza bolii. Genes Chromosomes Cancer., 24(1): 16–23.

25. Gaidano G., Carbone A., Pastore C. et al. (1997) Mutație frecventă a regiunii necodificatoare 5’ a genei BCL-6 în limfoamele non-Hodgkin legate de sindromul imunodeficienței dobândite. Blood., 89(10): 3755-62.

26. Hans C.P., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. (2004) Confirmarea clasificării moleculare a limfomului difuz cu celule B mari prin imunohistochimie folosind un microarray de țesut. Blood, 103(1): 275–282.

27. Hummel M., Bentink S., Berger H. şi colab. (2006) O definiție biologică a limfomului Burkitt din profilul transcripțional și genetic. N. Engl. J. Med., 354(23): 2419–30.

28. Kaplan L.D., Lee J.Y., Ambinder R.F. et al. (2005) Rituximab nu îmbunătățește rezultatul clinic într-un studiu randomizat de fază 3 de CHOP cu sau fără rituximab la pacienții cu limfom non-Hodgkin asociat HIV: AIDS-Malignancies Consortium Trial 010. Blood, 106(5): 1538-43.

29. Kaplan L.D., Straus D.J., Testa M.A. et al. (1997) Chimioterapia m-BACOD cu doză mică în comparație cu doza standard pentru limfomul non-Hodgkin asociat cu infecția cu virusul imunodeficienței umane: Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase SIDA Clinical Trials Group. N. Engl. J. Med., 336(23): 1641-48.

30. Klein U., Gloghini A., Gaidano G. et al. (2003) Analiza profilului de expresie genică a limfomului primar de efuziune (PEL) legat de SIDA sugerează o derivație plasmablastică și identifică transcrierile specifice PEL. Blood, 101(10): 4115–21.

31. Landgren O., Goedert J.J., Rabkin C.S. et al. (2010) Lanțuri ușoare circulante fără ser ca markeri predictivi ai limfomului legat de SIDA. J.Clin. Oncol., 28(5): 773–779.

32. Micul R.F., Wilson W.H. (2003) Actualizare privind patogeneza, diagnosticul și terapia limfomului legat de SIDA. Curr .Infectează. Dis. Rep., 5(2): 176–184.

33. Lenz G., Staudt L.M. (2010) Limfoame agresive. N. Engl. J. Med., 362(15): 1417–29.

34. Lenz G., Wright G.W., Emre N.C. et al. (2008) Subtipurile moleculare ale limfomului difuz cu celule B mari apar prin căi genetice distincte. Proc. Natl. Acad. sci. S.U.A., 105(36): 13520–25.

35. Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. et al. (2008) Mutații oncogene CARD11 în limfomul uman difuz cu celule B mari. Science, 319(5870): 1676–79.

36. Little R.F., Pittaluga S., Grant N. și colaboratorii (2003) Tratamentul extrem de eficient al limfomului legat de sindromul imunodeficienței dobândite cu EPOCH ajustat în funcție de doză: impactul suspensiei terapiei antiretrovirale și biologia tumorii. Blood, 101(12): 4653–59.

37. Mounier N., Spina M., Gabarre J. et al. (2006) Limfom non-Hodgkin legat de SIDA: analiza finală a 485 de pacienți tratați cu chimioterapie intensivă adaptată la risc. Blood, 107(10): 3832–40.

38. Mwanda W. O., Orem J., Fu P. et al. (2009) Chimioterapia orală modificată în funcție de doză în tratamentul limfomului non-Hodgkin legat de SIDA în Africa de Est. J.Clin. Oncol., 27 (21): 3480–88;.

39. Ngo V.N., Davis R.E., Lamy L. et al. (2006) Un ecran de interferență ARN cu pierdere a funcției pentru ținte moleculare în cancer. Nature, 441(7089): 106–110.

40. Parekh S., Polo J.M., Shaknovich R. și colab. (2007) BCL6 programează celulele limfomului pentru supraviețuire și diferențiere prin mecanisme biochimice distincte. Blood, 110(6): 2067–74.

41. Phenix B.N., Cooper C., Owen C. et al. (2002) Modularea apoptozei de către inhibitorii de protează HIV. Apoptosis, 7(4): 295–312.

42. Phenix B.N., Lum J.J., Nie Z. şi colab. (2001) Mecanismul antiapoptotic al inhibitorilor de protează HIV: prevenirea pierderii potențialelor transmembranare mitocondriale. Blood, 98(4): 1078–85.

43. Rabkin C.S., Yang Q., Goedert J.J. et al. (1999) Variante de gene ale receptorului de chemokine și chemokine și risc de limfom non-Hodgkin la persoanele infectate cu virusul imunodeficienței umane-1. Blood, 93: 1838.

44. Ratner L., Lee J., Tang S. şi colab. (2001) Chimioterapia pentru limfomul non-Hodgkin asociat cu virusul imunodeficienței umane în combinație cu terapia antiretrovială foarte activă. J.Clin. Oncol., 19(8): 2171–78.

45. Ribera J.M., Oriol A., Morgades M. et al. (2008) Siguranța și eficacitatea ciclofosfamidei, adriamicină, vincristină, prednison și rituximab la pacienții cu limfom difuz cu celule B mari asociat virusului imunodeficienței umane: rezultatele unui studiu de fază II. Br. J. Haematol., 140(4): 411-419.

46. Rothe M., Sarma V., Dixit V.M. et al. (1995) Activarea mediată de TRAF2 a NF-kappa B de către receptorul TNF 2 și CD40. Science., 269(5229): 1424–27.

47. Sparano J.A., Lee J.Y., Kaplan L.D. et al. (2010) Rituximab plus chimioterapia EPOCH perfuzională concomitentă este foarte eficientă în limfomul non-Hodgkin cu celule B asociat HIV. Blood, 115(15): 3008–16.

48. Sparano J.A., Lee S., Chen M.G. și colab.(2004) Studiu de fază II cu ciclofosfamidă infuzională, doxorubicină și etoposidă la pacienții cu limfom non-Hodgkin asociat HIV: un studiu de grup de Oncologie Cooperativă de Est (E1494). J.Clin. Oncol., 22(8): 1491-1500.

49. Spina M., Jaeger U., Sparano J.A. et al. (2005) Rituximab plus ciclofosfamidă perfuzională, doxorubicină și etoposidă în limfomul non-Hodgkin asociat HIV: rezultate cumulate din 3 studii de fază 2. Blood, 105(5): 1891–97.

50. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (2008) Clasificarea OMS a tumorilor țesuturilor hematopoietice și limfoide. Lyon, Franța: IARC.

51. Thompson L.D., Fisher S.I., Chu W.S. et al. (2004) Limfom Hodgkin asociat HIV: un studiu clinicopatologic și imunofenotipic de 45 de cazuri. A.m. J.Clin. Pathol., 121(5): 727-738.

52. Tulpule A., Sherrod A., Dharmapala D. et al. (2002) Exprimarea rezistenței la multidrog (MDR-1) în limfoamele legate de SIDA. Leuk. Res., 26(2): 121-127.

53 . Vega F., Chang C.C., Medeiros L.J. et al. (2005) Limfoamele plasmablastice și mieloamele plasmablastice au profile imunofenotipice aproape identice. Mod. Pathol., 18(6): 806–815.

54. Zolopa A.R., Andersen J., Komarow L. et al. (2009) Terapia antiretrovială timpurie reduce progresia/decesul SIDA la persoanele cu infecții oportuniste acute: un studiu de strategie multicentric randomizat. PLOS. Unu, 4(5): e5575.

55. DeVitaV.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. (2012) Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9e

limfom non-Hodgkin asociat VIL

O.A. Karnabeda 1, L.I. Getman 2 , S.M. Antonyak 2, T.V. Roslyakova 3 , O.V. Shuliga-Nedaykhlibova 3

1 Universitatea Națională de Medicină numită după O.O. Bogomolets
2 Institutul de Epidemiologie și Boli Infecțioase numit după L.V. Gromaşevski
3 Clinica medicală „Inovație”

Rezumat. Articolul prezintă caracteristicile tabloului clinic, diagnosticul și tratamentul limfoamelor non-Hodgkin asociate VIL. Majoritatea limfoamelor asociate VIL sunt în concordanță cu clasificarea OMS 2008 a limfoamelor difuze cu celule mari B. Pentru limfoamele asociate VIL este caracteristică o creștere tipică a tumefacției, adesea la acești pacienți este indicată prezența simptomelor B. Leziunile cerebelului chistic sunt diagnosticate la 25–40% dintre pacienți, iar cele ale tractului intestinal la 26%. Radiația în procesul de umflare a SNC la pacienții infectați cu HIV este înregistrată la 12-57% dintre pacienți. Pacienții cu limfoame asociate VIL, la care funcția imună este păstrată, pot avea un risc mai mic de a dezvolta afecțiuni infecțioase, ceea ce le permite să recunoască chimioterapia optim eficientă în starea generală.

Cuvinte cheie: Limfom asociat ВІL, lіkuvannya, diagnostic.

limfom non-Hodgkin asociat HIV

O.A. Karnabeda 1 , L.I. Getman 2, S.N. Antoniak 2, T.V. Roslyakova 3 , O.V. Shuliga-Nedaykhlibova 3

1 Universitatea Națională de Medicină numită după O.O. Bogomolets
2 Institutul de Epidemiologie și Boli Infecțioase numit după L.V. Gromaşevski
3 Centrul de Cancer „INNOVACIA”.

rezumat.În acest articol, caracteristicile clinice, diagnosticul și tratamentul limfomului non-Hodgkin asociat HIV. Majoritatea tumorilor limfoide asociate HIV, conform clasificării OMS, 2008, sunt limfoame difuze cu celule mari. Pentru HIV-a limfoame asociate caracterizate prin creșterea rapidă a tumorii și cel mai frecvent la acești pacienți este determinată de prezența simptomelor B. Măduva osoasă este diagnosticată la 25-40% dintre pacienți, tractul gastrointestinal la 26%. În timpul procesului de atracție în tumora SNC la infectați cu HIV este determinată la 12-57% dintre pacienți. Pacienții cu limfoame asociate HIV, a căror funcție imunitară este păstrată, au un risc mai scăzut de infecție, astfel încât să le puteți prescrie o chimioterapie optim eficientă în totalitate.

Cuvinte cheie: Limfom asociat HIV, tratament, diagnostic.

În prezent, dezvoltare limfoame non-Hodgkin (NHL) la persoanele infectate cu HIV, este privită ca una dintre manifestările SIDA. Introducerea în practică a terapiei antiretrovirale active (TARA) a condus la o scădere a incidenței SIDA și a comorbidităților, inclusiv a unor tipuri de LNH. Anterior, riscul de a dezvolta limfoame la pacienții infectați cu HIV era de 60 de ori mai mare decât la cei neinfectați.
Aparent, scăderea incidenței limfoamelor este direct legată de restabilirea imunității suprimate.

Această categorie include boala Hodgkin, limfoamele ganglionare, SNC primar și limfomul efuzional primar. De obicei, aceste limfoame sunt imunoblastice difuze sau limfoame cu celule mici (similar cu limfomul Burkitt) și alte limfoame difuze cu celule mari.

Pacienții pot, de asemenea dezvolta Ki-1 limfom anaplazic cu celule mari, format din celule B. Limfoamele imunoblastice au devenit acum mai puțin frecvente, în timp ce cazurile de limfom Burkitt și boala Hodgkin nu au scăzut. Dezvoltarea limfomului primar al SNC și a limfomului de efuziune este asociată cu infecția cu EBV. În celulele limfomului efuzional, genomul HHV8 este întotdeauna găsit.

LNH se dezvoltă de obicei la pacienți SIDA dupa 1-2 ani de la boala, si cu un continut foarte scazut in sange de celule purtatoare de marker CD4. La majoritatea pacienților, procesul tumoral este larg răspândit și este însoțit de deteriorarea structurilor interne. Afectarea sistemului nervos central este observată în 40% din cazuri, măduva osoasă - în 35%, tractul gastrointestinal - în 25%.

Odihnă corpuri iar structurile sunt afectate mai rar. Limfoamele cu celule mici se dezvoltă de obicei în sistemul nervos central și în măduva osoasă, în timp ce tipul de celule mari se dezvoltă în organele tractului gastrointestinal. Tumorile cauzate de EBV sunt deosebit de frecvente în meninge, măduvă osoasă, sinusuri nazale și testicule. În aceste cazuri, este necesar să se examineze SNC. S-a demonstrat că, pe măsură ce speranța de viață a pacienților cu SIDA crește (după tratamentul cu antibiotice), o treime dintre aceștia dezvoltă LNH.

Din ce în ce mai important rol, în special la dependenții de droguri, începe să joace infecția concomitentă cu HTLV-1. Cu tratamentul medicamentos, rata de supraviețuire a pacienților crește. Toxicitatea hematologică poate fi redusă prin administrarea factorului de formare a coloniilor de granulocite, dar supresia imună rămâne o problemă majoră.

La pacienti SIDA eficacitatea tratamentului este relativ scăzută, iar supraviețuirea lor medie este de aproximativ 6 luni. Factorii de prognostic slab includ SIDA înainte de diagnosticarea LNH, starea generală proastă a pacientului, nivelurile scăzute de celule CD4 și malignitatea pe scară largă.

În cazul în care un limfoame se dezvoltă la pacienții non-SIDA cu un sistem imunitar normal, apoi numirea medicamentelor chimioterapice într-o doză completă duce la o remisiune mai lungă a bolii.

Limfomul creierului este un proces patologic de tip malign care apare ca urmare a modificărilor celulare. În cele mai multe cazuri, această boală apare ca un neoplasm secundar din cauza procesului de metastază.

Ce este limfomul cerebral

Limfomul creierului afectează cel mai adesea țesuturile moi, o astfel de tumoare se caracterizează printr-o malignitate crescută. Limfomul primar de obicei nu părăsește sistemul nervos central și nu formează metastaze.

Ca și alte formațiuni oncologice, o astfel de tumoare este predispusă la o dezvoltare treptată. În prima etapă a bolii nu apar simptome pronunțate, ceea ce complică foarte mult diagnosticul.

Limfomul difuz cu celule B apare mai des decât alte procese oncologice. Persoanele în vârstă sunt afectate. Cu toate acestea, această boală este tratabilă, mai ales în stadiile 1 sau 2 de dezvoltare.

Tumora este asociată cu virusul imunodeficienței. O proporție semnificativă a pacienților care au SIDA experimentează formarea diferitelor tipuri de limfom în timp. Cu o astfel de patologie, celulele canceroase se dezvoltă rapid, afectând creierul. Bolile maligne de sânge nu fac decât să agraveze situația, iar speranța de viață a pacientului este de 2-3 luni.

Cauze

O tumoare la creier se formează la persoanele cu funcții de protecție slăbite. Principalele motive pentru astfel de manifestări:

• transplant de organe interne;
• prezența SIDA, cât trăiesc pacienții, depinde de severitatea procesului oncologic;
• expunerea radioactivă;
• predispoziție ereditară la mutații celulare;
• contact constant cu substanțele chimice;
• varsta in varsta;
• alimentație necorespunzătoare.

Această boală este, de asemenea, asociată cu probleme de mediu. Motivul apariției lor este acumularea de gaze de eșapament, în urma căreia se formează smog în unele părți ale orașului.

La risc sunt persoanele care se confruntă zilnic cu mai mulți factori antecedenti. În această poziție, boala se va dezvolta mai rapid, și tabloul clinic al bolii se manifestă rapid.

În toate țările lumii nu încetați să vorbiți despre pericolele fumatului și alcoolismului. Totuși, conform statisticilor, oamenii care au obiceiuri proaste devin cel mai adesea pacienți ai centrului de cancer.

Simptome

Este imposibil să faci predicții bazate doar pe semnele bolii. Acest lucru se datorează faptului că într-un stadiu incipient de dezvoltare, limfomul nu are niciun efect, manifestările evidente apar doar cu o creștere semnificativă a tumorii.

Simptomele vor depinde de localizarea procesului malign. Tumora comprimă țesuturile moi ale creierului, perturbă sistemul nervos central. Cu toate acestea, manifestările sunt similare cu alte procese oncologice, doar un medic poate determina prezența limfomului cerebral, simptomele bolii:

• La manifestarea inițială, senzațiile de durere sunt slabe, odată cu procesul de dezvoltare a tumorii, acest simptom se intensifică. În stadii avansate, există o durere ascuțită pe care nici măcar analgezicele nu o elimină.
• Încălcarea funcțiilor de vorbire.
• O scădere bruscă a acuității vizuale.
• Somnolență excesivă, lipsă de vitalitate.
• Tulburări neurologice asociate cu localizarea limfomului.
• Pierderea cunoștinței, halucinații.
• Controlul emoțional este pierdut.
• Iritabilitatea crește, care este înlocuită cu perioade de calm.
• Dezvoltarea procesului oncologic provoacă convulsii.
• Tulburări în coordonarea mișcărilor.

Dacă observați astfel de simptome, trebuie să consultați imediat un medic. Pentru că o tumoare canceroasă se dezvoltă într-o nouă formă în câteva săptămâni.

Tratament

Înainte de a prescrie un tratament terapeutic, se face un diagnostic, care include următoarele activități:

• analiza generala sânge și biochimie;
• biopsie și examen histologic al materialului;
• fluoroscopie;
• RMN și CT.

Cel mai eficient tratament pentru limfomul cerebral este radioterapia. Principalul dezavantaj al acestei metode este că efectul apare doar pentru un anumit timp. O remisiune susținută poate fi obținută în combinație cu chimioterapia. Pacienții cu imunitate puternică tolerează pozitiv un astfel de tratament.

Prevenirea greaței se efectuează după chimioterapie, orice alimente grase trebuie excluse din dieta obișnuită. Tratamentul chirurgical este contraindicat, deoarece există un risc semnificativ de deteriorare a structurii creierului, rezultatele unei astfel de intervenții au fost dezamăgitoare, așa că medicii încearcă să facă față tumorii cu ajutorul terapiei conservatoare.

Cu leziuni extinse ale corpului, atunci când o parte a pancreasului cu metastaze este afectată, apar simptome severe. Un pacient cu astfel de diagnostice, pe lângă medicamentele pentru chimioterapie, i se prescriu analgezice puternice.