Какими методами обнаружить скрытый сифилис. Что такое скрытый сифилис. Как выявляют инфекцию

Под скрытым сифилисом понимается течение сифилитической инфекции без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. При скрытом сифилисе

не определяются манифестные признаки болезни на коже и слизистых оболочках,
не выявляются специфические поражения внутренних органов,
отсутствуют патологические изменения в спинно-мозговой жидкости.

Диагноз устанавливается лишь на основании положительных скрининговых (нетрепонемных) и специфических (трепонемных) серологических реакций.

Так как у больного отсутствуют клинические симптомы, то правильная оценка положительных серологических реакций и диагностика скрытого сифилиса представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом-венерологом.

Скрытый сифилис может являться особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения больного бледной трепонемой.

Также скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения.

Скрытый сифилис в России

Хотя в настоящее время общая заболеваемость сифилисом снижается, но возрастает количество больных, имеющих скрытые (малосимптомные и бессимптомные) формы инфекции. В течение последних лет среди всех регистрируемых случаев сифилиса повышается удельный вес скрытых форм сифилиса с преобладанием раннего скрытого сифилиса. Высокий удельный вес скрытого сифилиса всегда считался неблагополучным эпидемиологическим показателем, это своеобразная бомба замедленного действия. В РФ в 2009 году среди всех клинических форм сифилиса на долю раннего скрытого приходилось 30%.

На сегодняшний день широкое распространение скрытых форм сифилиса поставило ряд медицинских и медико-социальных проблем, которые требуют новых подходов к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания. 

Клиническая классификация

Международная статистическая классификация болезней предусматривает деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный скрытый сифилис и приобретенный скрытый сифилис.

Согласно этой классификации, приобретенный скрытый сифилис делится на ранний, поздний и неуточненный.

раннего скрытого сифилиса устанавливается пациентам с давностью заболевания до 2 лет с момента инфицирования,
позднего скрытого – свыше 2 лет,
неуточненного – при отсутствии достоверных данных о сроках заражения и давности сифилитического процесса.

Все эти виды сифилиса протекают латентно, без клинических проявлений, с неизмененной спинномозговой жидкостью, но с положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими тестами в крови.

Ранний скрытый сифилис

Ранний сифилис скрытый (lues latens recens) - это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов:

а) наблюдалась документально подтвержденная сероконверсия,

б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса,

в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша - Герксгеймера) после начала специфического лечения.

В пользу раннего скрытого сифилиса, кроме срока заражения до 2 лет, могут указывать:

данные анамнеза (наличие в течение последних 1–2 лет эрозий или язвочек на половых органах, сыпи на коже туловища, резкое поредение волос ввисочно-теменной области);
данные клинического осмотра (наличие рубчика или уплотнения на месте бывшего шанкра, увеличение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации бывшего шанкра);
высокие титры антител в стандартных серологических реакциях (от 1:40 до 1:320) у большинства больных при положительных РИТ, РИФ-абс,ИФА у всех больных;
указание на случайные половые связи
выявление хотя бы у одного полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса;
появление температурной реакции обострения (Герксгеймера–Лукашевича) после первых инъекций пенициллина у каждого второго-третьего больного
наличие динамики негативации КСР к концу курса лечения больного.

Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно.

Поздний скрытый сифилис

Поздний сифилис скрытый (syphilis latens tarda) - это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

Диагноз позднего скрытого сифилиса ставится на основании

данных анамнеза (указания на сомнительные половые связи 2–5 лет тому назад и более);
конфронтации (половые партнеры здоровы);
отсутствия следов ранее разрешившихся сифилидов на коже половых органов, туловища, конечностей - на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется;
низких титров антител в реакции Вассермана (1:20, 1:10,3+–2+);
отсутствия реакции обострения на введение первых доз пенициллина и выраженной динамики негативации КСР в течение первых 6 месяцев от начала лечения. Большинство больных старше 40–50 лет.

Скрытый поздний сифилис в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм. У больных поздним скрытым сифилисом нередко развивается поздний сифилис сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в 1 / 3 случаев является непосредственной причиной их смерти.

Лицам с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходима консультация терапевта, окулиста, отоларинголога, невропатолога и рентгенолога.

У всех больных поздним скрытым сифилисом РИФ и РИТ резко-положительны. Поэтому экспертиза сложных диагностических случаев проводится с использованием РИФ и РИБТ.

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т.п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса.

Неуточненный скрытый сифилис

Неуточненный скрытый сифилис - это транзиторный диагноз, когда в начале невозможно установить сроки заражения, но в процессе лечения и клинического наблюдения диагноз должен быть уточнен (ранний или поздний). Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения. Больных скрытыми формами сифилиса помимо консультирования у смежных специалистов (невропатологов, кардиологов, окулистов и др.) необходимо подвергать целенаправленному лабораторному обследованию с применением современных молекулярно-генетических, аппаратных и других исследований.

Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся

данные анамнеза,
данные серологического обследования,
наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие,
наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии,
динамика серологических реакций,
результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.

В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций (ЛПСР) в крови. Ранний скрытый сифилис необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях:

беременность,
аутоиммунные заболевания,
ВИЧ-инфицирование,
заболевания печени и т.д.

Актуальной задачей остается разработка более точных критериев диагностики для постановки диагноза, отличного от сифилиса и сопровождающегося ЛПСР и для дифференциации этих состояний с ранним скрытым сифилисом.

Анализы на скрытый сифилис

Скрытый сифилис может быть выявлен только в результате серологического исследования. Лица без признаков заболевания, но с подозрением на скрытый сифилис должны тестироваться с помощью нетрепонемного теста, а также двух трепонемных тестов (ИФА + РПГА или ИФА + РИФабс). Это снижает процент неверных диагностических заключений при ошибочных результатах одного из тестов. В случае расхождения результатов трепонемных тестов следует провести еще и третий (подтверждающий) тест, в качестве которого рекомендуется использовать РИБТ.

Изолированное определение антител IgG и IgM методом ИФА позволяет определить возможную длительность заболевания при скрытом сифилисе. Положительный результат ИФА IgM свидетельствует о раннем скрытом сифилисе (ориентировочно - до 2-3 месяцев от момента заражения). Однако отрицательный результат в тестах на антитела IgМ не исключает диагноза "ранний скрытый сифилис". Он может быть обусловлен недостаточной чувствительностью тест-систем для выявления IgM-антител к бледной трепонеме. Вместе с тем, изолированная позитивность ИФА IgM может быть единственным серологическим маркером заболевания и позволяет выявить ранний скрытый сифилис при недавнем заражении.

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100 %):

Общий анализ крови в динамике лечения;

Общий анализ мочи в динамике лечения;

Нетрепонемные - РМП с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL и другие.

В случаях неясности данных серологических исследований (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), при отсутствии у них данных анамнеза и клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, а также изменений нервной системы, внутренних органов, специфическое лечение только на основании положительных серологических реакций не назначается.

Такие люди нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.

Дальнейшее ведение

Обследование на сифилис половых партнеров (контактов).

Клинико - серологический контроль: в течение первого года каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

1. Критерий эффективности лечения - снижение титров РМП;

2. Критерии безопасности лечения - мониторинг клинических лабораторных исследований до и после лечения (общий анализ крови, общий анализ мочи)

Скрытый сифилис диагностируют при отсутствии признаков заболевания, а серологические реакции в крови положительны. Возникает эта форма у пациентов, у которых в прошлом активно проявлялись заболевания, которые разрешились самостоятельно, либо вследствие специфического лечения.

Оглавление:

Формы и периоды скрытого сифилиса

Признаки раннего скрытого сифилиса

О перенесенном первичном сифилисе могут свидетельствовать уплотнения или рубчики на половых органах и увеличение регионарных лимфатических узлов.
В 75% случаев серологические реакции резко положительны. У 20% пациентов отмечается низкий титр. Положительная РИФ отмечается в 100% случаев. Титры серологических реакций снижаются при лечении сопутствующих заболеваний антибиотиками.
При лечении пенициллином у трети пациентов наблюдается повышение температуры тела, и мышечные боли, и . Это связано с массовой гибелью возбудителя. Побочные эффекты быстро устраняются .
При развитии скрытого сифилитического в ликворе наблюдается повышение белка, положительные реакции на глобулиновые фракции и цитоз. Спинномозговая жидкость быстро санируется при специфической терапии.

Лечение раннего скрытого сифилиса

Терапия проводится согласно . Ее целью является быстрое уничтожение возбудителя в организме пациента. Негативация серореакций происходит довольно быстро при специфическом лечении. Угасание или полная негативация серореакций – единственное подтверждение эффективности лечения.

Своевременная диагностика в период раннего скрытого сифилиса и проведение эффективного лечения дают благоприятный прогноз.

Поздний скрытый сифилис

У пациентов, заразившихся более чем два года назад, у которых отсутствуют симптомы заболевания, а серологические реакции положительны, диагностируют поздний скрытый сифилис. В основном он выявляется во время профилактического осмотра.

Эти пациенты менее опасны в эпидемиологическом плане, так как третичные сифилиды не так заразны. В них содержится минимальное количество возбудителя.

Заболевание в основном выявляют у пациентов старше 40 лет. При этом примерно 65% из них состоят в браке.

При опросе больного выясняют сроки вероятного заражения и наличие симптомов, указывающих на проявления заразного сифилиса в прошлом.

Признаки позднего скрытого сифилиса

Во время осмотра следы ранее разрешившихся сифилидов не определяются. При обследовании признаки специфического поражения нервной системы и внутренних органов отсутствуют.
Для диагностики позднего скрытого сифилиса используют следующие серологические реакции: РИФ, РИБТ, РПГА и ИФА. РИБТ и РИФ всегда положительные.

В некоторых случаях серологические исследования повторяют спустя несколько месяцев.

Лечение позднего скрытого сифилиса

Терапию этой формы проводят согласно . Целью лечения является профилактика развития специфического поражения внутренних органов и нервной системы. Пациентам необходима консультация терапевта и невропатолога. Негативация серореакций в период лечения происходит чрезвычайно медленно. В некоторых случаях после лечения серореакции остаются положительными.

Скрытый неуточненный сифилис

Скрытый неуточненный сифилис диагностируют при отсутствии сведений о сроках и обстоятельствах заражения, а также при наличии положительного результата серологических исследований. Эти пациенты нуждаются в тщательном клиническом и серологическом обследовании. Обязательными являются постановка РПГА, РИФ, РИФ-абс, ИФА, РИБТ.

У пациентов с неуточненным и поздним сифилисом зачастую выявляют ложноположительные неспецифические серологические реакции.

В случае своевременного лечения внешние проявления заболевания исчезают достаточно быстро. В самых запущенных случаях восстановить здоровье становится практически невозможно.

После перенесенного заболевания необходимо очень ответственно подходить к вопросу планирования беременности. Следует учитывать, что для полного восстановления здоровья будущих родителей понадобиться ни один год. Поэтому очень важно соблюдать меры предосторожности, чтобы исключить возможность инфицирования.

Скрытый сифилис в настоящее время диагностируется все чаще. Под этим термином подразумевается состояние, при котором не наблюдается специфических симптомов заболевания, а при исследовании крови и иных биологических жидкостей обнаруживаются антитела к бледной трепонеме.

Их наличие подтверждается посредством нескольких серологических тестов:

РИБТ.

Причины возникновения заболевания

Согласно мнению некоторых специалистов, скрытая форма сифилиса получила широкое распространение из-за неправильного применения лекарственных препаратов. Антибиотики часто принимаются в повышенных дозах и без назначения врача. Любое антибактериальное средство из серии тетрациклинов, пенициллинов, макролидов и фторхинолонов может изменить характер течения заболевания и закономерное чередование его этапов. И при отсутствии лечения сифилис может иметь скрытые периоды, например, при вторичной и третичной его форме. В определенные промежутки времени клинические проявления инфекции отсутствуют.

Трепонема бледная передается при незащищенных половых контактах. Заразиться можно и в бытовых условиях - при использовании общей посуды, гигиенических принадлежностей, полотенец. Наиболее заразен человек, имеющий признаки первичной и вторичной формы заболевания.

Классификация заболевания

Выделяют поздний и ранний скрытый сифилис. Классификация приблизительна, ведь часто наблюдаются случаи, когда заболевание невозможно отнести ни к одному из указанных выше типов:

Симптомы скрытого сифилиса в первом случае представляют собой наличие безболезненного язвенного образования в области гениталий или на слизистых оболочках полости рта. Серологические тесты при этом дают положительный результат. Реакция Вассермана в течение последних 3 лет была негативной.

Ранним скрытый сифилис называется и в том случае, если высыпания появлялись в последний год. Факты наличия эрозий в области половых органов могут не подтверждаться. При положительном результате серологической реакции в таком случае речь идет о скрытом вторичном сифилисе.

Поздняя форма заболевания диагностируется, если более 3 лет назад у пациента имелись незащищенные половые контакты с зараженным бледной трепонемой. В таком случае возможно установить факт наличия язвенного дефекта в области гениталий и кожных высыпаний давностью более 4 лет. В остальных случаях диагноз звучит как недифференцированный латентный сифилис.

Для подтверждения стадии пациент должен вспомнить обо всех незащищенных половых контактах, случавшихся в течение последних 8–10 лет. Обязательным является обследование партнера и выявление у него сифилитических высыпаний и гумм. Если таковые имеются, речь идет о ранней форме инфекции.

При пробном введении пенициллиновых антибиотиков начинается распад трепонем, сопровождающийся признаками интоксикации организма.

Как проявляется скрытый сифилис

Инфекция может не иметь каких-либо симптомов. Кожные высыпания и дефекты появляются не всегда, признаки поражения внутренних органов также отсутствуют. Несмотря на это, при первичном и вторичном сифилисе пациент считается опасным для полового партнера. При поздней форме он не заражается. Любая форма заболевания опасна для беременной женщины, что связано с высоким риском внутриутробного и перинатального инфицирования плода.

Симптомы латентного сифилиса чаще всего имеют неспецифический характер.

Температура тела периодически повышается до субфебрильных значений. Все пациенты, имеющие данный признак, причины возникновения которого остаются неустановленными, должны сдать анализы на антитела к бледной трепонеме.

Другими проявлениями латентного сифилиса являются:

общая слабость и вялость;
снижение аппетита;
резкая потеря веса, связанная с отравлением организма.

Лимфатические узлы увеличиваются и принимают овальную форму и плотную структуру. Они не спаяны с мягкими тканями, при пальпации болевых ощущений не возникает. Описанные выше симптомы могут появляться и при других патологиях, не связанных с заражением бледной трепонемой.

Как выявляют инфекцию

Для уточнения типа и времени возникновения заболевания венеролог собирает анамнез. История болезни может содержать указание на сомнительный половой акт и наличие в прошлом сифилитических дефектов в полости рта и на слизистых оболочках гениталий. Врач должен узнать, имелась ли у пациента кожная сыпь, принимал ли он антибактериальные препараты в связи с заболеванием, напоминающем сифилис. Учитывают возраст больного и характер его интимной жизни. При осмотре кожных покровов и слизистых оболочек обнаруживаются рубцы или угасающие уплотнения, образовавшиеся после исчезновения первичной сифиломы.

При пальпации лимфоузлов обнаруживаются их фиброзирование и увеличение, связанное с сифилитическим лимфаденитом. Важную роль в диагностике скрытой формы заболевания играет конфронтация - обнаружение и обследование всех половых партнеров больного. Обнаружение хотя бы у одного из них ранней формы сифилиса дает возможность поставить точный диагноз.

Если пациент имеет поздний тип заболевания, какие-либо признаки заражения у его половых партнеров могут отсутствовать. В редких случаях обнаруживается поздний скрытый сифилис.

Окончательный диагноз ставится только после получения результатов серологических тестов. Как правило, в крови обнаруживается большое количество антител к трепонеме. При прохождении антибактериальной терапии титр может снижаться.

Выполнение реакции Вассермана должно дополняться ПЦР, ИФА и РИБТ-исследованиями. При раннем сифилисе РИФ имеет резко положительный результат, а РИБТ может давать отрицательные показатели. Диагностика латентной формы заболевания считается трудной задачей, ведь анализы могут иметь . Это может объясняться:

протекавшей ранее малярией;
наличием хронических очагов инфекции;
поражениями печени;
ревматическим артритом;
туберкулезом.

Поэтому анализы на сифилис проводятся неоднократно, с перерывами, после устранения хронических заболеваний и очагов инфекции.

Дополнительно показано исследование спинномозговой жидкости, полученной с помощью люмбальной пункции. Изменение состава материала свидетельствует о наличии сифилитического менингита и часто выявляется при третичном латентном сифилисе. Пациент должен проконсультироваться со специалистами для исключения сопутствующих патологий, сифилитических поражений внутренних органов и нервных тканей.

Терапевтические мероприятия

Лечение скрытого сифилиса направлено на предотвращение его активизации, являющейся опасной для окружающих. Основная цель терапии - профилактика инфицирования внутренних органов и центральной нервной системы. Наиболее эффективными в отношении бледной трепонемы являются антибиотики пенициллинового ряда. В начале антибактериальной терапии может возникать обострение, сопровождающееся повышением температуры. Это симптом подтверждает установленный ранее диагноз.

Эффективность противосифилитической терапии оценивается путем определения титров антител. Важным показателем является нормализация состава спинномозговой жидкости.

При раннем скрытом сифилисе применение антибиотиков способствует негативации результатов серологических исследований и быстрому очищению ликвора.

При поздней скрытой форме заболевания показатели становятся отрицательными только после завершения терапии. В некоторых случаях антитела в крови сохраняются. Изменения в составе спинномозговой жидкости исчезают медленно. Поздний препаратами висмута и антибиотиками.

Профилактика инфекции подразумевает контроль за состоянием своего здоровья. Ежегодно необходимо сдавать анализы на сифилис и сохранять все их результаты. При любых сексуальных контактах нужно использовать барьерные методы контрацепции. После полового акта с зараженным необходимо посетить медицинское учреждение и пройти профилактическую терапию.

При получении положительных результатов нужно обследоваться у венеролога. Не стоит считать сифилис неопасным заболеванием и отказываться от лечения. Однако нельзя принимать антибактериальные препараты без назначения врача.

Всеобщая профилактика сифилиса подразумевает регулярное обследование населения, организацию лекций на тему ИППП в учебных заведениях. Прошедшим специфическое лечение людям врачи должны рекомендовать ежегодно проходить серологические тесты. Некоторым пациентам может потребоваться консультация психолога.

Скрытый сифилис — это такое состояние, когда при отсутствии клинических проявлений заболевания в крови больного обнаруживаются положительные серологические реакции. Лечение таких пациентов направлено на серологическую негативацию (получение отрицательных серологических реакций) и предупреждение развития рецидивов заболевания.

Скрытый (латентный) сифилис возникает у больных, в прошлом у которых имелись активные проявления заболевания, разрешившиеся самостоятельно или под влиянием специфического лечения.

В ряде случаев подобное состояние представляет собой особую форму бессимптомного течения сифилиса с момента заражения больного . Существенную помощь в постановке диагноза оказывают правильно собранный анамнез (история заболевания) и целый ряд других косвенных признаков.

Рис. 1. Проявления заболевания у женщин в первичный период заболевания — множественные твердые шанкры (фото слева) и твердый шанкр в виде индуративного отека (фото справа).

Современное состояние проблемы

По данным некоторых авторов количество больных скрытыми формами сифилиса в последнее десятилетие увеличилось в 2 — 5 раз. Все чаще врачу становится тяжело определить сроки заболевания, а половые связи больного зачастую носят случайный характер. Единственным методом выявления сифилиса в таких случаях остается серологическая диагностика.

В нашей стране применяется методика активного выявления больных сифилисом при профилактических осмотрах в поликлиниках и стационарах, женских консультациях и на пунктах переливания крови, для чего используется и целый ряд трепонемных тестов. Благодаря проведению этой работы при профилактических осмотрах выявляется до 90% больных скрытыми формами заболевания.

Причины роста числа больных:

истинное увеличение числа больных скрытым сифилисом;
совершенствование методик серологической диагностики;
широкое бесконтрольное применение антибиотиков при лечении разных заболеваний.

В настоящее время признается возможность бессимптомного течения сифилиса.

Серологические реакции при скрытых формах заболевания являются единственным критерием подтверждения диагноза.

Рис. 2. Проявления заболевания у мужчин в первичный период — единичный твердый шанкр (фото слева) и множественные твердые шанкры (фото справа).

Формы скрытого сифилиса

Если с момента заражения сифилис принимает скрытое (латентное) течение (протекает бессимптомно), но с положительными специфическими серологическими реакциями, говорят о скрытой форме заболевания. Скрытый сифилис в большинстве случаев выявляется случайно при постановке специфических серологических реакций. В ряде случаев врачу удается выяснить, к какому периоду заболевания он относиться:

если у больного регистрировался ранее твердый шанкр, но не появлялись, то говорят о латентном периоде первичного сифилиса;
латентный период, выявленный после появления вторичных сифилидов и в случае рецидивного сифилиса, относится к вторичному периоду заболевания;
существует также скрытый период .

Такое подразделение латентных периодов заболевания не всегда оказывается возможным, поэтому в венерологической практике установлено различать ранний, поздний и неуточненный скрытые периоды.

Диагноз раннего скрытого сифилиса устанавливается в случае, если с момента заражения не прошло более 2-х лет. В эпидемиологическом плане эта категория больных представляет наибольшую опасность.
Диагноз позднего скрытого сифилиса устанавливается в случае, если с момента заражения прошло более 2-х лет.
Скрытый неуточненный сифилис — это такое состояние, когда при отсутствии анамнестических данных и клинических проявлений заболевания в крови ранее нелеченного больного обнаруживаются положительные серологические реакции.

Рис. 3. Проявления заболевания во вторичном периоде — папулезный сифилид на лице и ладонях.

Ранний скрытый сифилис

Ранний скрытый сифилис включает в себя период от момента заражения вплоть до вторичного рецидивного периода (в среднем до двух лет). В этот период у больных могут возникнуть проявления заболевания высокой степени заразности. В отношении их проводится целый ряд противоэпидемических мероприятий. Основные из них:

изоляция больного,
обследование половых партнеров и домашних контактов,
принудительное лечение (по показаниям).

Кто болеет

Ранний скрытый сифилис регистрируется в основном у лиц в возрасте до 40 лет. У большинства из них отсутствует контроль над половым влечением. Они склонны к многочисленным случайным половым связям, что в условиях эпидемии приводит к неизбежному развитию заболевания. Абсолютным доказательством случая скрытого сифилиса является установление активной формы заболевания у полового партнера.

Что необходимо выяснить при опросе

Тщательно собирая анамнез, необходимо обратить внимание на высыпания эрозивно-язвенного характера на гениталиях, губах, полости рта, кожных покровах, эпизоды выпадения волос на голове, бровях и ресниц, появление пигментных пятен на шее в течение последних 2-х лет. Необходимо также выяснить, принимал или нет больной антибиотики, лечился или нет по поводу гонореи.

Признаки и симптомы раннего скрытого сифилиса

Выявленные при клиническом осмотре рубчик или уплотнение на половых органах и часто наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, а также остаточные явления полисклераденита может свидетельствовать о перенесенном первичном сифилисе.
У 75% больных в скрытом раннем периоде заболевания отмечаются резко положительные серологические реакции (1:160), низкий титр (1:5:20) отмечается у 20% больных. В 100% случаев отмечается положительная РИФ. В 30 — 40% случаев отмечается положительная РИБТ. При лечении антибиотиками сопутствующих заболеваний титры серологических реакций снижаются.
У 1/3 больных при лечении пенициллином наблюдается реакция Герксгеймера-Яриша, которая характеризуется внезапным повышением температуры тела, головной и мышечными болями, рвотой, тахикардией. Данное явление обусловлено массовой гибелью возбудителей. Симптомы быстро снимаются аспирином.
В случае развития скрытого сифилитического менингита в ликворе отмечается повышенное количество белка, (+) реакции на глобулиновые фракции и цитоз. При специфическом лечении спиномозговая жидкость быстро санируется.

Лечение раннего скрытого сифилиса

Лечение раннего скрытого сифилиса проводится согласно утвержденным инструкциям и направлено на быстрейшее уничтожение возбудителей в организме больного. При специфическом лечении негативация серореакций происходит достаточно быстро. Угасание и полная негативация специфических серологических реакций при скрытом сифилисе являются единственным критерием подтверждения эффективности проводимого лечения.

Своевременное выявление больных в период раннего скрытого сифилиса и проведение адекватного полноценного лечения благоприятно влияют на прогноз заболевания.

Рис. 4. Проявления заболевания во вторичном периоде — сифилитическая розеола.

Поздний скрытый сифилис

Диагноз позднего скрытого сифилиса устанавливается у больных, давность инфекции у которых превышает 2 года, отсутствуют клинические проявления заболевания и регистрируются положительные серологические реакции. В основном такие больные выявляются при профилактических обследованиях (до 99%), в том числе при обследовании по поводу выявления в семье больного с поздними формами сифилиса (1%).

Кто болеет

Заболевание выявляется в основном у лиц старше 40 лет (до 70%). Из них около 65% состоят в браке.

Что необходимо выяснить при опросе больного

При опросе больного необходимо выяснить сроки возможного заражения и наличие признаков, указывающих на проявления заразного сифилиса в прошлом. Зачастую анамнез остается неинформативен.

Признаки и симптомы позднего скрытого сифилиса

Во время осмотра не удается определить следы разрешившихся ранее сифилидов. При обследовании отсутствуют признаки специфического поражения внутренних органов и нервной системы.
При диагностике позднего скрытого сифилиса используются такие серологические реакции, как РИФ, ИФА, РПГА и РИТТ. Титр реагинов, как правило, низкий и составляет 1:5 — 1:20 (в 90% случаев). В редких случаях отмечаются высокие титры — 1:160:480 (в 10% случаев). РИФ и РИБТ всегда положительные.

Иногда серологические исследования приходится повторять через несколько месяцев.

У больных с поздним скрытым сифилисом, возраст которых составляет от 50 до 60 лет, существует целый ряд сопутствующих заболеваний, обуславливающих появление ложноположительных серологических реакций.

Реакция Герксгеймера-Яриша на введение антибиотиков отсутствует.
Поздний скрытый менингит встречается у таких больных редко. В ликворе при выявлении специфического менингита отмечается слабо выраженный воспалительный компонент — невысокий цитоз и уровень белка, преобладают признаки дегенеративного компонента — положительная реакция Вассермана и реакция Ланге. В период специфического лечения санация ликвора происходит медленно.

Лечение позднего скрытого сифилиса

Лечение позднего скрытого сифилиса проводится согласно утвержденным инструкциям и направлено на профилактику развития специфического поражения внутренних органов и нервной системы. Больных необходимо консультировать у невропатолога и терапевта. В период специфического лечения негативация серореакций происходит чрезвычайно медленно. В ряде случае после проведения полноценного специфического лечения серологические реакции остаются положительными.

Угасание и полное исчезновение специфических серологических реакций при скрытом сифилисе являются единственным критерием подтверждения эффективности проводимого лечения.

Рис. 5. Проявления заболевания в третичный период — гумма лица и гуммозная инфильтрация кисти руки.

Скрытый неуточненный сифилис

При отсутствии сведений об обстоятельствах и сроках заражения и наличие положительных результатов серологических исследований устанавливается диагноз скрытого неуточненного сифилиса. Такие больные подлежат тщательному клиническому и серологическому обследованию, часто неоднократному. Постановка РИФ, РИФ-абс и РИБТ, ИФА и РПГА являются обязательными.

Следует знать, что у больных с поздним и неуточненным сифилисом нередко выявляются ложноположительные неспецифические серологические реакции. Антитела-реагины, вырабатывающиеся против кардиолипинового антигена, появляются в крови больных коллагенозами, гепатитами, заболеваниями почек, тиреотоксикозами, онкозаболеваниями и такими инфекционными заболеваниями, как лепра, туберкулез, бруцеллез, малярия, сыпной тиф и скарлатина, при беременности и месячных циклах, при приеме жирной пищи и алкоголя, у больных сахарным диабетом, инфарктом миокарда и сотрясении головного мозга. Отмечено, что с возрастом количество ложноположительных реакций возрастает.

Рис. 6. Гуммозная инфильтрация ягодицы и околососковой зоны в третичном периоде заболевания.

Распространенное венерическое заболевание – сифилис – вызывается микроорганизмом – бледной спирохетой. Оно имеет несколько стадий развития, а также множество клинических проявлений. В России в конце 90-х годов ХХ века началась настоящая эпидемия этого заболевания, когда из 100 тысяч населения заболевало в год 277 человек. Постепенно заболеваемость снижается, однако проблема остается по-прежнему актуальной.

В некоторых случаях наблюдается скрытая форма сифилиса, при которой внешние проявления болезни отсутствуют.

Почему возникает скрытый сифилис

Возбудитель болезни – бледная спирохета – в нормальных условиях имеет типичную спиралевидную форму. Однако при неблагоприятных факторах внешней среды она образует формы, способствующие выживанию — цист- и L-формы. Эти видоизмененные трепонемы могут долго сохраняться в лимфоузлах зараженного человека, его спинномозговой жидкости, не вызывая никаких признаков болезни. Затем они активируются, и возникает рецидив болезни. Эти формы образуются вследствие неправильного лечения антибиотиками, индивидуальных особенностей больного и других факторов. Особенно важную роль играет самолечение пациентов от заболевания, которое они считают , а на самом деле оно является ранней стадией сифилиса.

Цист-форма – причина скрытого сифилиса. Она вызывает также удлинение инкубационного периода. Эта форма устойчива ко многим лекарствам, применяемым для лечения этого заболевания.

Как передается скрытый сифилис? В девяти случаях из десяти путь передачи – половой. Значительно реже встречается бытовой путь (например, при пользовании одной ложкой), трансфузионный (при переливании зараженной крови и ее компонентов), а также трансплацентарный (от матери плоду). Выявляется это заболевание чаще всего при анализе крови на так называемую реакцию Вассермана, которую определяют у каждого поступившего в стационар, а также при постановке на учет в женскую консультацию по беременности.

Источник заражения только больной человек, особенно во .

Скрытый период сифилиса

Это время после инфицирования человека бледной трепонемой, когда имеются положительные серологические тесты (изменены анализы крови), но не определяются симптомы:

сыпь на кожном покрове и слизистых;
изменения сердца, печени, щитовидной железы и других органов;
патология нервной системы и костно-мышечного аппарата и другие.

Обычно изменения в крови появляются через два месяца после контакта с носителем. С этого момента и отсчитывают срок заболевания в скрытой форме.

Ранний скрытый сифилис возникает в течение двух лет после инфицирования. Он может сразу никак не проявляться, а может быть результатом регресса ранних симптомов заболевания, когда происходит кажущееся выздоровление. Клинические симптомы скрытого сифилиса отсутствуют, для него характерна отрицательная проба ликвора (спинномозговой жидкости). Диагностируется он с применением серологических тестов.

Скрытый поздний сифилис характеризуется внезапной активацией процесса после периода мнимого благополучия. Он может сопровождаться поражением органов и тканей, нервной системы. Появляются малозаразные элементы кожной сыпи.

Что такое скрытый неуточненный сифилис?

В этом случае ни больной, ни врач не могут определить, когда же произошло заражение, поскольку клинических симптомов заболевания не было, а выявилось оно, скорее всего, в результате анализа крови.

Существует и вероятность ложноположительного результата реакции Вассермана. Это бывает при наличии хронической инфекции (синусит, кариес, тонзиллит, пиелонефрит и другие), малярии, заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), легочном туберкулезе, ревматизме. Острая ложноположительная реакция возникает у женщин во время менструации, в третьем триместре беременности, в первую неделю после родов, инфаркте миокарда, острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Эти изменения исчезают самостоятельно в течение 1-6 месяцев.

При выявлении положительной реакции обязательно проводятся более специфичные тесты, в том числе и полимеразная цепная реакция, определяющая антиген бледной трепонемы.

Ранняя скрытая форма

Эта форма по срокам охватывает все формы от первичного серопозитивного (твердый шанкр) до вторичного рецидивного (кожные высыпания, затем их исчезновение – вторичный латентный период, и рецидивы в течение двух лет), но внешние признаки сифилиса отсутствуют. Таким образом, болезнь может регистрироваться в период между исчезновением твердого шанкра (конец первичного периода) до начала образования высыпаний (начало вторичного периода) или наблюдаться в моменты ремиссии при вторичном сифилисе.

В любой момент скрытое течение может смениться клинически выраженным.

Так как все перечисленные формы заразны, то вследствие совпадения по времени с ними ранний скрытый вариант тоже считают опасным для окружающих и проводят все положенные противоэпидемические мероприятия (выявление, диагностика, лечение контактных лиц).

Как обнаружить заболевание:

самое достоверное доказательство – контакт с больным сифилисом в активной форме в течение предыдущих 2 лет, при этом вероятность заражения достигает 100%;
выяснить наличие незащищенных половых связей за последние два года, уточнить, не было ли у пациента малозаметных симптомов, таких как язвочки на теле или слизистых оболочках, выпадение волос, ресниц, сыпь непонятного происхождения;
уточнить, не обращался ли пациент в это время к врачу по любому поводу, что его беспокоило, не принимал ли он антибиотики, не переливали ли ему кровь или ее компоненты;
осмотреть половые органы в поисках рубчика, оставшегося после твердого шанкра, оценить состояние периферических лимфатических узлов;
серологические тесты в высоком титре, но необязательно, иммунофлюоресцентный анализ (ИФА), реакция прямой гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положительные.

Поздняя скрытая форма

Выявляется болезнь чаще всего случайно, например, во время госпитализации по другому поводу, когда берется анализ крови («неведомый сифилис»). Обычно это люди в возрасте 50 лет и старше, у их половых партнеров сифилиса нет. Таким образом, поздний скрытый период считают незаразным. По срокам он соответствует концу вторичного периода и всему третичному.

Подтверждение диагноза у этой группы пациентов сложнее, ведь они имеют сопутствующие заболевания (ревматоидный артрит и многие другие). Эти заболевания являются причиной ложноположительной реакции крови.

Чтобы поставить диагноз, следует задать пациенту все те вопросы, как и при раннем скрытом варианте, только изменить условие: все эти события должны происходить больше двух лет назад. Помогают в диагностике серологические пробы: чаще они положительные, титр низкий, а ИФА и РПГА положительные.

При подтверждении диагноза латентного сифилиса определяющее значение имеют ИФА и РПГА, потому что серологические тесты (экспресс-диагностика) могут быть ложноположительными.

Из перечисленных способов диагностики подтверждающей реакцией является РПГА.

При скрытом сифилисе показана также пункция спинномозговой жидкости (ликвора). В результате можно выявить скрытый сифилитический менингит. Клинически он не проявляется или сопровождается незначительными головными болями, снижением слуха.

Исследование ликвора назначается в следующих случаях:

признаки изменений нервной системы или глаз;
патология внутренних органов, наличие гумм;
неэффективность пенициллинотерапии;
ассоциация с ВИЧ-инфекцией.

Какие последствия оставляет поздний скрытый сифилис?

Чаще всего сифилис имеет волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений. Однако иногда наблюдается его длительное течение без симптомов, заканчивающееся спустя несколько лет после инфицирования сифилисом мозга, нервов или внутренних тканей и органов. Такой вариант связан с наличием в крови сильных трепонемостатических факторов, напоминающих антитела.

Как проявляется в этом случае скрытый поздний период:

сыпь на внешних покровах тела в виде бугорков и узелков, иногда с образованием язв;
поражение костей в виде остеомиелита (воспаления вещества кости и костного мозга) или остеопериостита (воспаления надкостницы и окружающих тканей);
изменение суставов в виде остеоартрита или гидрартроза (скопления жидкости);
мезаортит, гепатит, нефросклероз, патология желудка, легких, кишечника;
нарушение деятельности мозга и периферической нервной системы.

Боли в ногах при скрытом позднем сифилисе могут возникнуть в результате поражения костей, суставов или нервов.

Скрытый сифилис и беременность

Если у женщины во время беременности выявлены положительная серологическая реакция, но нет никаких клинических признаков болезни, ей нужно обязательно сдать кровь на ИФА и РПГА. В случае если диагноз «скрытый сифилис» подтвердится, ей назначается лечение по общим схемам. Отсутствие терапии влечет за собой тяжелые последствия для ребенка: врожденные уродства, прерывание беременности и многие другие.

Если заболевание вылечено до 20 недель беременности – роды проходят как обычно. Если же лечение было начато позднее, то решение об естественном или искусственном родоразрешении принимают врачи на основании многих сопутствующих факторов.

Лечение

Специфическое лечение назначается только после подтверждения диагноза лабораторным способом. Обследуются половые партнеры заболевшего, если у них лабораторные тесты отрицательные, то лечение с целью профилактики им не назначается.

Лечение скрытого сифилиса проводят по тем же правилам, что и других его форм.

Используются лекарства продолжительного действия – Бензатина пенициллин, а также Бензилпенициллина натриевая соль.

Лихорадка в начале пенициллинотерапии – косвенное свидетельство правильно установленного диагноза. Она сопровождает массовую гибель микроорганизмов и выход их токсинов в кровь. Затем самочувствие больных нормализуется. При поздней форме такая реакция может отсутствовать.

Как лечить скрытый сифилис:

при ранней форме вводят Бензатина пенициллин G в дозе 2400000 ед., двухмоментно, в мышцу однократно в день, всего 3 инъекции;
при поздней форме: Бензилпенициллина натриевая соль вводится в мышцу по 600 тысяч ед. дважды в день в течение 28 дней, спустя две недели такой же курс проводят еще в течение 14 дней.

При непереносимости этих антибиотиков могут быть назначены полусинтетические пенициллины (Оксациллин, Амоксициллин), тетрациклины (Доксициклин), макролиды (Эритромицин, Азитромицин), цефалоспорины (Цефтриаксон).

Скрытый сифилис при беременности лечится по общим правилам, поскольку препараты группы пенициллинов не опасны для плода.

Контроль эффективности лечения

После лечения раннего скрытого сифилиса серологический контроль (ИФА, РПГА) проводится регулярно до полной нормализации показателей, а потом еще дважды с интервалом в три месяца.

При позднем скрытом сифилисе, если РПГА и ИФА остались положительными, срок диспансерного наблюдения составляет 3 года. Тесты проводят раз в полгода, решение о снятии с учета принимают на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Обычно при позднем периоде болезни восстановление нормальных показателей крови и спинномозговой жидкости происходит очень медленно.

По окончании наблюдения проводится еще раз полное обследование пациента, осмотр его терапевтом, неврологом, оториноларингологом и окулистом.

После исчезновения всех клинических и лабораторных проявлений болезни пациенты могут быть допущены к работе в детских учреждениях и предприятиях общественного питания. Но однажды перенесенное и излеченное заболевание не оставляет стойкого иммунитета, поэтому возможно повторное заражение.