Gusa eutiroidiana difuza: diagnostic si tratament. Asociația de proprietari, birou de locuințe, departament de locuințe, servicii locative și comunale, societate de administrare: ce este și cum funcționează? Descodare

Compania Zhilfond, care a câștigat licitația pentru administrarea mai multor case din Districtul Administrativ de Sud, s-a confruntat cu mari probleme, care sunt descrise de șeful său Mihail KONOVALOV.

Înregistrat de Alexey Myasnikov

Fiecare DEZ are în continuare o listă de utilități gratuite pentru rezidenți. În acest caz, nu contează ce formă de proprietate asupra locuințelor. Cum în apartament privatizat, deci în municipalitate, precum și în serviciu, brigada de urgență este obligată să remedieze problemele în mod complet gratuit:

Lista de servicii gratuite DEZ

1.schimbarea garniturilor
2.Ambalarea cutii de umplere a supapelor de închidere a apei și eliminarea scurgerilor de apă
3. instalarea necesară inserții pentru scaunul supapei și fitingurile din polietilenă la capul supapei
4.Eliminarea oricăror scurgeri, precum și schimbarea conductelor flexibile utilizate la conectarea dispozitivelor sanitare, preaplinurile și sifoanele, secțiunile conductei la corpuri sanitare, înlocuirea manșetelor de cauciuc pentru toaletă, marcarea cu mortar de ciment
5.reglarea rezervorului si eliminarea scurgerilor
6. Consolidarea unei toalete libere, lavoar, chiuvetă sau chiuvetă;
7. Eliminarea blocajului conductelor interioare de canalizare și a dispozitivelor sanitare, care a avut loc din vina rezidenților
8.curățarea și spălarea întregului sistem intern de canalizare
9. reglarea și reglarea sistemelor de alimentare cu apă caldă și de încălzire, eliminarea blocajelor de aer, spălarea conductelor și a sistemelor de încălzire, înlocuirea suporturilor de prosoape standard defecte, înlocuirea supapelor de închidere și control. Cum ar fi supape, supape cu trei căi, supape cu reglare dublă și supape de aer
10. verificarea stării tehnice a aparatelor standard pe gaz. Dacă este necesar, se face înlocuirea gratuită a pieselor defecte
11. verificarea stării tehnice a sobelor electrice standard. Piesele rupte sunt înlocuite dacă este necesar
12. lucrări generale de construcții în volumele necesare menținerii calităților de funcționare ale structurilor clădirilor: reparații minore la pardoseli, umpluturi de ferestre și uși, eliminarea consecințelor scurgerilor (nu din vina locuitorilor) și a altor defecțiuni;
13. suflarea, repararea sau înlocuirea completă a bateriilor curente sau nefuncționale
14. repararea cablajelor electrice, inclusiv pe scară.

Acest lucru trebuie cunoscut și amintit!

Chiuvete bucatarie, chiuvete in baie, sobe pe gaz si cazi in apartamente neprivatizate, biroul de locuinte trebuie sa inlocuiasca dupa 15-30 de ani de utilizare complet GRATUIT !!!.

LISTA SERVICIILOR GENERALE GRATUITE:

2.acoperisuri, jgheaburi:
- înlocuire (burlane complete sau parțiale
- repararea sau înlocuirea secțiunilor de acoperiș
- repararea stratului de hidroizolatie si izolatie a podului

3. ferestre, uși:
- înlocuirea geamurilor și ușilor din sticlă deteriorate în locuri publice
- intarirea si reglarea cursei arcului pe usile de intrare
- montarea manerelor si incuietorilor la ferestre si usi
-izolarea ferestrelor si usilor

4.gen:
- inlocuirea suprafetelor de pardoseala si a pardoselilor in locuri ce apartin proprietatii casei
- hidroizolarea pardoselii in baile individuale ale apartamentelor cu modificarea acoperirii dupa expirarea perioadei standard de utilizare

5. îmbunătățirea curții:
- recoltarea ierbii și a frunzelor. curățarea deșeurilor voluminoase

6. curatenie sanitara a locuintei:
- măturarea umedă a scărilor și a rampelor de la primele 2 etaje - zilnic
- măturarea umedă a aterizărilor și zborurilor deasupra etajului doi - săptămânal

Curățarea umedă a zonelor din fața supapelor jgheabului de gunoi - săptămânal
- spălarea vagonului liftului - zilnic
- curatenie de scari si rampe de scari - lunar
- spălarea geamurilor, ștergerea umedă a pereților, ușilor și umbrelelor de pe scări, precum și a pervazurilor și aparate de incalzire, cutii poștale și scări de mansardă, dulapuri pentru contoare de energie electrică și dispozitive de curent redus și bare pentru ferestre, în fiecare primăvară

ÎNTREȚINEREA COMUNICAȚILOR GENERALE

2. alimentare cu apă, canalizare și alimentare cu apă caldă:
- eliminarea scurgerilor, schimbarea oricaror garnituri si umplerea garniturii de ulei la robinetele de apa si robinetele de supape din subteranele tehnice si spatiile de ascensoare
- etanșarea racletelor
- reglarea si repararea cisternelor
- curatarea conductelor muntoase. si rece. rezerva de apa

3.alimentare:
- inlocuirea becurilor nefunctionale
- consolidarea abajururilor și a secțiunilor fragile ale cablajelor externe

SERVICIUL DE URGENȚĂ CASĂ:

2. incalzire centrala:
- repararea sau înlocuirea completă a supapelor deteriorate
- eliminarea scurgerilor prin etansarea racordurilor conductelor, fitingurilor sau dispozitivelor de incalzire
- repararea sau înlocuirea completă a racletelor de pe conductă
- schimbarea secțiunilor de conducte de până la 2 metri și a secțiunilor dispozitivelor de încălzire
- lucrari de sudare pentru repararea sau inlocuirea sectiunilor de conducte
- instalarea supapelor de aer
- lucrați la depanarea sobelor și vetrelor, ai căror utilizatori sunt mai mult de 1 apartament, reașezându-le în cazuri speciale

3) sursa de alimentare:
- înlocuirea tronsoanelor defecte ale rețelei electrice a clădirii, cu excepția rețelelor rezidențiale (doar zonele comune din apartamentele comunale)
- repararea tablourilor electrice, pornirea și înlocuirea mașinilor de protecție electrică și întrerupătoarelor de pachete deteriorate
- înlocuirea fuzibilelor pe tablourile electrice
- înlocuirea surselor de lumină
- inlocuirea arzatoarelor si intrerupatoarelor cu scurgeri, incalzitoare a cuptorului si a altor elemente ale sobelor electrice standard in apartamente rezidentiale

4. alte tipuri de muncă în eliminarea accidentelor:
- un fragment din tranșee
- pomparea apei la subsol
- deschiderea podelelor și perforarea brazdelor peste conducte ascunse
- deconectarea ramificatoarelor în tronsoane ale conductei, golirea tronsoanelor incluse ale sistemului central. încălzire și alimentare cu apă caldă, precum și reumplerea acestora și pornirea sistemului după ce defecțiunea a fost eliminată.

Format în 1959.

În prezent, în Rusia, birourile de locuințe au fost înlocuite cu DEZ-uri (direcțiile unui singur client), care sunt implicate în organizarea întreținerii fondului de locuințe.

Note (editare)

Legături

• birouri de întreținere a locuințelor (ZhEK) în enciclopedia „Moscova”

Vezi si

• Direcția pentru Managementul Clădirilor (DEZ)
• birou operațional raional
• departamentul de reparatii si intretinere

Fundația Wikimedia. 2010.

• DDT (otravă)
• JAZZ: Angajare

Vedeți ce este „DES” în alte dicționare:

DES...- DES ... [fr. des ... din, timp) un prefix care denotă distrugerea, îndepărtarea sau absența a ceva l. Dicționar de cuvinte străine. Komlev N.G., 2006. des ... (fr. Des ... din ..., ori ...) un prefix care denotă distrugerea, îndepărtarea sau absența a ceva l ... Dicționar de cuvinte străine ale limbii ruse

des-- dés. De .., des .. (înaintea vocalelor), prefix. Când formează substantive și verbe, introduce sens. opusul acțiunii numită bază generatoare, sau anularea rezultatului acestei acțiuni (dezorganizare, dezorientare, ... ... Dicționar istoric al galicismelor rusești

DES...- DES ... vezi de ..., des DESAVUING (din franceză. Desavouer a refuza să-și exprime dezaprobarea), în dreptul internațional, respingerea de către șeful statului sau guvernului acțiunilor sau declarațiilor unui oficial diplomatic sau alt oficial reprezentant, ...... Dicţionar enciclopedic mare

des- (nou). Reducere, uptr. în cuvinte noi compuse în sens. dezinfecție, de ex. fumigator. Dicționarul explicativ al lui Ușakov. D.N. Uşakov. 1935 1940... Dicționarul explicativ al lui Ușakov

des...- (neol.). Reducere, uptr. în cuvinte noi compuse în sens. dezinfecție, de ex. fumigator. Dicționarul explicativ al lui Ușakov. D.N. Uşakov. 1935 1940... Dicționarul explicativ al lui Ușakov

des...- des ... DES ..., preot. La fel ca de ...; uptr. în loc de „de” înaintea vocalelor, de ex. dezorganizare, dezinformare. Dicționarul explicativ al lui Ozhegov. SI. Ozhegov, N.Yu. Şvedova. 1949 1992... Dicționarul explicativ al lui Ozhegov

des...- DES ... [de]. [din franceză. dés din, ori] prefix. Indică îndepărtarea, terminarea, distrugerea sau absența a ceva. Dezinformare, dezorientare. * ** des ... vezi De ... ... Dicţionar enciclopedic

DES...- DES ... vezi De... Enciclopedie modernă

Des-- prefix 1. vezi de (1 *) Dicționarul explicativ al lui Efremova. T.F. Efremova. 2000...

Des-- prefix 1. vezi de (2 *) Dicționarul explicativ al lui Efremova. T.F. Efremova. 2000... Dicționar explicativ modern al limbii ruse de Efremova

des...- des ... = de ... Dicționarul explicativ al lui Efremova. T.F. Efremova. 2000... Dicționar explicativ modern al limbii ruse de Efremova

Cărți

• Calea afacerilor: Richard Branson. 10 secrete ale celui mai bun creator de mărci din lume, Des Dearlove. Calea afacerilor: Richard Branson ajută managerii, antreprenorii sau investitorii să învețe din povestea remarcabilă de succes a lui Branson. Această carte este în același timp o poveste de succes inspirată...

Toți rezidenții blocurilor din țara noastră sunt deserviți de societăți de administrare. Fiecare dintre noi plătește lunar pentru serviciile sale și se adresează periodic angajaților din locuințe și servicii comunale. Și câți s-au întrebat ce fel de organizații sunt, de unde au venit și de ce ne servesc? Care sunt condițiile care stau la baza relației dintre utilitățile publice și locuitorii blocurilor de locuințe? Să încercăm să analizăm aceste întrebări în detaliu.

Ce este HOA, servicii locative și comunale, birou de locuințe, departament de locuințe, companie de management?

Departamentul de întreținere a locuințelor (HUS) este organizația executivă locală a locuințelor și serviciilor comunale (HCS), creată în Uniunea Sovietică și și-a continuat activitatea în Federația Rusă. Aceste departamente erau situate în teritoriile învecinate, în limitele microdistrictului. Aveau nume diferite în funcție de oraș:

• birou de întreținere a locuințelor (ZhEK);
• întreprindere de reparații și întreținere (REP);
• departamentul de reparații și întreținere (REU).

Toate aceste instituții au fost create pentru a menține fondul de locuințe cu mai multe apartamente. După prăbușirea Uniunii Sovietice Republici Socialiste Când a început transferul locuințelor din proprietatea de stat în proprietatea privată, organele locale de locuințe și serviciile comunale au fost transferate în jurisdicția municipalității și alocate unui departament separat.

De la începutul primăverii anului 2005, noul Cod al Locuinței a început să funcționeze. Federația Rusă... Acesta a precizat reforma locuințelor și a serviciilor comunale, cu crearea, în locul departamentelor de locuințe și întreținere, a companiilor de administrare (MC) sau a asociațiilor de proprietari (HOA). Toate companiile de administrare a locuințelor sunt proprietate privată. Cele mai multe dintre ele sunt create pe baza unor birouri de locuințe și sunt conduse de aceiași lideri ca și până acum.

Întreaga infrastructură, care aparținea în trecut departamentului de locuințe, a devenit proprietatea Regatului Unit. Această organizație, în esență, rămâne un birou de întreținere a locuințelor care și-a schimbat forma de proprietate și denumirea. La modă veche, mulți chiriași mai numesc companiile de administrare biroul de locuințe, deși acest lucru nu mai este adevărat din punct de vedere legal.

Vom vorbi în continuare despre ce servicii ne oferă biroul de locuințe.

Servicii

Numărul de servicii prestate de organizațiile care fac parte din sistemul de locuințe și servicii comunale (oficiu de locuințe etc.) variază de la una la câteva zeci. Cerințele privind calendarul și ordinea serviciilor de utilități sunt îmbunătățite și modificate în mod constant.

La noi, nu servicii gratuite care oferă biroul de locuințe nu există. La urma urmei, chiar dacă chiriașii apartamentelor neprivatizate nu plătesc niciun serviciu al companiei de administrare a casei, atunci municipalitatea o face pentru ei.

În realitățile moderne, relația dintre societatea de management și rezidenți se construiește pe o bază comercială. Toți cetățenii sunt obligați să plătească la timp utilitati, iar departamentul de locuințe să îndeplinească întreaga listă de servicii cu înaltă calitate și în timp util.

Lista utilităților plătite:

• electricitate;
• alimentare cu gaz;
• (nu numai, ci și acoperișurile, pridvorurile de la intrare și bloc etc.) și întreținerea casei (inclusiv motivele aspectului etc.);
• alte lucrări contractuale.

Toate utilitatile se platesc conform contractului semnat intre societatea de administrare si proprietarul locuintei.

Toate serviciile și lucrările furnizate de ZhEK sunt împărțite în două categorii: obligatorii și opționale. Pe servicii obligatorii plătim lunar. Acestea sunt incluse în coloana „reparații și întreținere la domiciliu” sau „întreținere și reparații la domiciliu”. De exemplu, spălarea sistemului de încălzire sau. Opțional - aceasta este instalarea de noi elemente de încălzire, instalații sanitare nestandard sau blocuri de ferestre din plastic. Comandarea unor astfel de servicii și plata acestora este o chestiune pur individuală.

Serviciile obligatorii sunt efectuate la intervale diferite:

• la efectuarea rundelor și inspecțiilor tehnice;
• la pregătirea clădirilor pentru perioada toamnă-iarnă;
• ca poluare, nevoie și frecvență de utilizare;
• când se pregătesc pentru exploatare primăvara și vara.

Și da, nu uitați că, dacă este necesar, îl puteți obține și de la organizația de conducere.

Și acum vom vorbi despre ce depind tarifele pentru locuințe și serviciile comunale.

Cum să vă plângeți despre acțiunile utilităților este descris în următorul videoclip:

De ce depind tarifele

Care sunt costurile comisionului de administrare? bloc, am discutat în secțiunea anterioară. Și dacă luați fiecare clădire separat, atunci toate sunt diferite și necesită costuri de întreținere diferite. Prin urmare, plata pentru coloana „pentru întreținerea și repararea locuințelor” este diferită pentru toate clădirile rezidențiale. Se determină pe baza declarațiilor și estimărilor defecte.

Costurile de întreținere și reparații sunt calculate pe baza estimărilor necesare pentru întreținerea sistemelor de inginerie generală, pentru luarea citirilor de la dispozitivele de contorizare, întreținerea, calculul și stocarea datelor și multe alte articole. Costul întreținerii va depinde și de volumul și frecvența lucrărilor planificate de către proprietari.

Procedura de aprobare a sumei facturilor de utilități se stabilește în cadrul adunării generale a proprietarilor de locuințe cu participarea obligatorie a reprezentanților societății de administrare a casei. Termen minim taxe de fixare - un an.

Rezilierea și încheierea unui acord cu o societate de administrare sau servicii locative și comunale vor fi discutate în continuare.

Următorul videoclip arată cum să vă plângeți de tarife prea mari:

Contract de intretinere pentru un bloc de locuinte cu o societate de administrare

Principalul document care stabilește relația dintre „utilități” și proprietarii de apartamente este contractul de administrare a unui bloc de locuințe. Dacă proprietarii din adunarea generală au ales o societate de administrare a casei, atunci contractul se încheie cu fiecare dintre ei individual.

Atunci când Codul Penal este ales de către un parteneriat de proprietari, contractul este semnat de HOA în numele tuturor proprietarilor de apartamente. Și, în sfârșit, dacă casa aparține municipalității, atunci contractul este semnat pe bază de concurență între departamentul de locuințe și autoritățile locale Autoritățile.

Trebuie să mă machiez?

Vă vom răspunde imediat: este absolut necesar. La urma urmei, reglementează cantitatea și costul utilităților și frecvența implementării acestora. Elemente care trebuie specificate în contract:

• lista serviciilor si lucrarilor pentru intretinerea si repararea proprietatii comune;
• componența proprietății comune;
• procedura de efectuare și cuantumul plății pentru utilități și întreținerea locuințelor;
• procesul de supraveghere a societății de administrare a casei și implementarea CC a atribuțiilor sale.

Și acum veți învăța ce să faceți dacă acordul de servicii bloc nu a fost încheiat cu societatea de administrare.

Ce se va întâmpla dacă contractul nu este încheiat?

Deci, nu am încheiat un acord cu societatea de administrare, deci ce?

În conformitate cu documentul încheiat între proprietarii locuinței și Codul penal, proprietarii au dreptul de a cere de la organizația comunală raportare asupra lucrărilor efectuate și verificarea calității și frecvenței serviciilor prestate. Dacă se constată încălcări, este necesar să se ceară eliminarea imediată de la conducerea departamentului de locuințe. În caz de refuz, referitor la acord, trebuie să faceți o plângere la autoritățile de reglementare. De exemplu, la Inspectoratul de Stat pentru Locuințe și la Rospotrebnadzor.

În primul rând, trebuie să faceți recurs în plângere printr-un acord între dvs. și compania administrată de casă. Iar dacă nu o închei, atunci „utilitățile” vor găsi multe lacune pentru a se sustrage de la îndatoririle lor directe, care sunt plătite de tine lunar.

Sperăm cu adevărat că micul nostru eseu v-a ajutat să vă dați seama pentru ce este o companie de management, ce este aceasta și cum diferă de un birou de locuințe. Nu uitați să plătiți facturile la utilități la timp și să solicitați muncă de calitate de la organizațiile de utilități. Și asigurați-vă că vedeți dacă dvs. sau HOA aveți un acord cu Regatul Unit. Dacă nu, fă-o imediat. Dacă „utilitățile” își îndeplinesc atribuțiile cu rea-credință, nu ezitați să contactați organizațiile de supraveghere sau instanța. Apropo, dacă doriți, atunci merită să discutați mai întâi această problemă cu Codul Penal.

Următorul videoclip este dedicat aspectelor legale ale celor mai frecvente întrebări referitoare la locuințe și serviciile comunale:

Termenul „gușă eutiroidiană difuză” (DEZ) se referă la o mărire vizibilă și/sau palpabilă a glandei tiroide.

DEZ este o mărire generală difuză a glandei tiroide, fără a-i afecta funcția. Principala cauză a ECD este conținutul insuficient de iod în mediu inconjuratorşi, drept consecinţă, consumul redus de către populaţie cu produsele alimentare obişnuite. În funcție de prevalența ECD, în populație se disting gușa sporadică și endemică.

O gușă este considerată endemică dacă în regiunea studiată incidența gușii la copiii de vârstă școlară primară și gimnazială este mai mare de 5%. DEZ - patologia tinerilor. În mai mult de 50% din cazuri, se dezvoltă înainte de vârsta de 20 de ani, iar la femei, gușa se dezvoltă de 2-3 ori mai des decât la bărbați, în timp ce, de regulă, în acele perioade în care nevoia de iod este crescută (pubertate). , sarcina , alăptarea).

Conform criteriilor adoptate de OMS, UNICEF (Fondul Națiunilor Unite pentru Copii) și ICCIDD (Consiliul Internațional pentru Controlul Tulburărilor de Deficiență de Iod), o regiune poate fi considerată lipsită de deficit de iod dacă ioduria mediană este între 100-300 μg/L. iar gusa de prevalenta nu depaseste 5%. În Rusia, practic nu există niciun teritoriu sigur în ceea ce privește riscul de a dezvolta gușă cu deficit de iod. Conform datelor anchetelor epidemiologice din 1991-2006, frecvența diferitelor forme de gușă în Federația Rusă variază de la 10 la 40%.

Cea mai frecventă cauză a dezvoltării DEZ este deficitul de iod. În acest caz, hipertrofia și hiperplazia glandei tiroide sunt de natură compensatorie și au ca scop asigurarea organismului cu hormoni tiroidieni. Care sunt mecanismele unei astfel de adaptări la aportul insuficient de iod?

În primul rând, absorbția iodului de către glanda tiroidă crește datorită creșterii captării sale active.

În al doilea rând, există o sinteză predominantă a triiodotironinei (T3), care este cel mai activ hormon tiroidian, în timp ce sinteza acestuia necesită nu 4, ci doar 3 atomi de iod.

În al treilea rând, secreția de iod de către rinichi scade, reutilizarea iodului endogen crește, ceea ce crește eficiența biosintezei hormonilor tiroidieni.

În al patrulea rând, conținutul de iod din coloid scade (datorită sintezei predominante de monoiodotirozină, și nu diiodotirozină) și tiroglobulina din coloid (datorită proteolizei crescute).

Pe primele etape dezvoltarea gușii (adică la copii, adolescenți și tineri), apare hipertrofia compensatorie a tirocitelor. Glanda tiroidă este reprezentată de o masă de foliculi mici care practic nu conțin coloid. O astfel de gușă se numește parenchim; este rezultatul unei adaptări reușite.

O altă variantă morfologică a DEZ este gușa coloidă. Este format din foliculi mari care conțin o cantitate imensă de coloid. În timpul formării acestui tip de gușă, o serie de mecanisme interferează cu funcționarea optimă a glandei tiroide. Apare un dezechilibru între sinteza și hidroliza tiroglobulinei, gradul de iodizare al tiroglobulinei scade. Există o scurgere de iod din glanda tiroidă și o scădere a sintezei de iodotironine. Modificări de acest tip predomină în țesutul tiroidian al pacienților operați.

Nu există nicio îndoială că toate reacțiile de adaptare sunt stimulate și controlate de hormonul de stimulare a tiroidei (TSH). Cu toate acestea, așa cum s-a arătat în multe studii, nivelul TSH nu crește odată cu ECD. În cursul unui număr de studii in vivo și in vitro, s-au obținut noi date privind autoreglementarea glandei tiroide de către iod și factorii de creștere autocrini (ARF). Conform conceptelor moderne, o creștere a producției de TSH sau o creștere a sensibilității tirocitelor la acesta are doar o importanță secundară în patogeneza gușii cu deficit de iod. Rolul principal în aceasta este atribuit ARF-urilor, cum ar fi factorul de creștere asemănător insulinei 1 (IGF-1), factorul de creștere epidermică (ERF) și factorul de creștere a fibroblastelor (FGF), care, în condițiile unei scăderi a conținutului de iod în glanda tiroidă, au un efect puternic de stimulare asupra tirocitelor. Sa demonstrat experimental că atunci când KI a fost adăugat la cultură, a existat o scădere a expresiei M-ARN IGF-1 mediată de cAMP (ciclic adenozin monofosfat) indusă de TSH, cu încetarea sa completă cu o creștere semnificativă a dozei. de iodură.

Este bine cunoscut faptul că iodul în sine nu este doar un substrat pentru sinteza hormonilor tiroidieni, ci reglează și creșterea și funcționarea glandei tiroide. Proliferarea tirocitelor este invers legată de conținutul de iod intratiroidian. Dozele mari de iod inhibă absorbția iodului, organizarea acestuia, sinteza și secreția hormonilor tiroidieni, absorbția glucozei și a aminoacizilor. Iodul, care intră în tirocit, interacționează nu numai cu reziduurile de tirozil din tiroglobulină, ci și cu lipidele. Compușii rezultați (iodolactone și iodaldehide) sunt principalii blocanți fiziologici ai producției de ARF. În glanda tiroidă umană au fost identificate multe iodolactone diferite, care se formează datorită interacțiunii acizilor grași polinesaturați membranari (arahidonic, doxahexenă etc.) cu iodul în prezența lactoperoxidazei și a peroxidului de hidrogen.

În condițiile deficitului cronic de iod, se constată o scădere a formării iodlipidelor - substanțe care inhibă efectele proliferative ale ARF (IRF-1, FGF, ERF). În plus, cu conținut insuficient de iod, sensibilitatea acestor ARF la efectele de creștere ale TSH crește, producția de factor de creștere transformant-b (TGF-b), care este în mod normal un inhibitor al proliferării, scade și angiogeneza este activată.

Toate acestea duc la o mărire a glandei tiroide, formarea gușii cu deficit de iod.

În general, dezvoltarea DEZ depinde de mulți factori care nu sunt pe deplin înțeleși. Pe lângă deficitul de iod, alți factori legați de dezvoltarea gușii includ fumatul, luarea anumitor medicamente, stresul emoțional și focarele de infecție cronică. Sexul, vârsta, predispoziția ereditară contează și ele.

Cu gușa endemică, o predispoziție genetică poate fi realizată numai dacă există un factor extern adecvat - deficiența de iod în mediu. În absența unei predispoziții genetice, deficiența ușoară sau chiar moderată de iod poate să nu conducă la formarea unei guși, deoarece această deficiență va fi compensată de munca mai eficientă a sistemelor care asigură sinteza hormonilor tiroidieni. În deficiența severă de iod, chiar și activarea maximă a proceselor compensatorii nu poate preveni întotdeauna formarea gușii la persoanele fără predispoziție genetică.

Pentru a evalua gradul de mărire a glandei tiroide prin palpare, OMS (2001) a recomandat următoarea clasificare.

Grad zero - fără gușă (volumul fiecărui lob nu depășește volumul falangei distale deget mare mâinile subiectului).

Gradul 1 - gusa este palpabila, dar nu este vizibila in pozitia normala a gatului. Aceasta include și noduli care nu duc la o creștere a glandei în sine.

Gradul 2 - gușa este clar vizibilă în poziția normală a gâtului.

Sensibilitatea și specificitatea metodei de palpare pentru aprecierea gradului de gușă este destul de scăzută. Prin urmare, pentru a determina cu exactitate dimensiunea și volumul glandei tiroide, ca parte a unui studiu epidemiologic, se recomandă efectuarea unui examen cu ultrasunete (ultrasunete).

Volumul glandei tiroide se calculează luând în considerare lățimea (W), lungimea (D) și grosimea (T) ale fiecărui lob și factorul de corecție pentru elipsoiditate conform următoarei formule

V uzh = [(L pr x D pr x T pr) + (L l x D l x T l)] x 0,479.

La adulți, o gușă este diagnosticată dacă volumul glandei, conform ecografiei, depășește 18 ml la femei și 25 ml la bărbați. La un copil, volumul glandei tiroide depinde de grad dezvoltarea fizică, prin urmare, înainte de studiu, se măsoară înălțimea și greutatea copilului și se calculează suprafața corpului folosind o scară sau o formulă specială. La copii, volumul glandei tiroide este comparat cu indicatorii normativi (în funcție de suprafața corpului).

Tabloul clinic al DEZ depinde de gradul de mărire a glandei tiroide, deoarece funcția acesteia rămâne normală. Însuși faptul unei creșteri ușoare a glandei tiroide cu funcția sa normală practic nu afectează activitatea altor organe și sisteme. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, în condiții de deficiență ușoară și moderată de iod, o mică creștere a glandei tiroide este detectată doar cu o examinare țintită.

In conditii de deficit sever de iod, gusa poate atinge proportii gigantice. De asemenea, pe fondul ECD, o gușă nodulară se poate dezvolta în viitor, inclusiv cele cu ganglioni care funcționează autonom.

Tratamentul DEZ

Măsurile pentru eliminarea deficienței de iod în URSS au fost adoptate datorită studiilor epidemiologice începute chiar înainte de al Doilea Război Mondial de remarcabilul endocrinolog și specialist în prevenire OV Nikolaev. Acestea au inclus producția în masă de sare de masă iodată, utilizarea tabletelor de iod în rândul grupurilor expuse riscului și crearea de dispensare anti-gât. Pe fondul acestui program, deficitul de iod din Rusia a fost în mare măsură depășit în perioada 1955-1970. După ce s-a întâmplat acest lucru, în semn de „victorie asupra DEZ”, s-a decis să se reducă treptat măsurile de eliminare a acestuia și diagnosticul de „gușă endemică” înlocuiește cu „hiperplazie tiroidiană”.

În Europa de Vest, până în anii 60 ai secolului trecut, s-au folosit preparate din extracte tiroidiene, a căror eficacitate era determinată nu numai de conținutul de hormoni tiroidieni, ci și de o cantitate mare de iod.

Până în prezent, există trei opțiuni pentru terapia conservatoare pentru DEZ:

• monoterapie cu levotiroxină,
• monoterapie cu preparate cu iod,
• terapie combinată cu preparate cu iod și levotiroxină.

Monoterapia cu levotiroxină a fost fundamentată științific în tratamentul ECD atunci când se descrie reglarea glandei tiroide de către sistemul hipotalamo-hipofizar. Într-un experiment pe șobolani, s-a demonstrat că o deficiență severă de iod simulată artificial duce la o creștere a nivelului de TSH, care, la rândul său (precum și TSH administrat exogen), poate duce la formarea gușii. S-a presupus că, în condiții de deficit de iod, sinteza și secreția de tiroxină T 4 și T 3 scad, pentru care iodul este principala componentă structurală, care, conform principiului negativului părere duce la creșterea secreției de TSH. Prin urmare, scopul principal al terapiei cu levotiroxină a fost suprimarea TSH-ului, ceea ce contribuie la creșterea volumului glandei tiroide (terapie supresoare). Cu toate acestea, s-a demonstrat în mod repetat că scăderea volumului glandei nu depinde de gradul de suprimare a TSH. Există, de asemenea, studii care demonstrează că nivelul mediu de TSH în zonele cu deficit de iod este semnificativ mai scăzut decât în ​​zonele în care aportul de iod este normal. Mai mult, există date din studii experimentale care demonstrează că nu este posibilă stimularea creșterii foliculilor care conțin o cantitate suficientă de iod prin introducerea de TSH.

După cum sa menționat mai sus, administrarea de levotiroxină a fost utilizată pe scară largă pentru a trata ECD în trecut. În același timp, s-au obținut rezultate excelente în etapa inițială. Multe studii clinice au arătat că, după deja 3-4 luni de la începerea terapiei, a existat o scădere semnificativă (cel puțin 20%) a volumului glandei. Literatura de specialitate oferă date despre eficacitatea utilizării diferitelor doze și combinații de hormoni tiroidieni. Deci, T3 în doză de 50 mcg pe zi este cel mai eficient în reducerea volumului glandei tiroide. În plus, pe măsură ce eficiența scade, urmează următoarele opțiuni:

• (T 4 50 mcg + T 3 12,5 mcg) de două ori pe zi;
• T4 150 mcg pe zi + iod 150 mcg pe zi;
• T4 75 mcg pe zi + T 3 18,75 mcg pe zi;
• T 4 200 mcg pe zi;
• T 3 37,5 mcg pe zi.

Cele mai frecvent utilizate doze în practica clinică sunt 150 mcg la adulți și 100 mcg la adolescenți. Cu toate acestea, numeroase studii au demonstrat fără echivoc „fenomenul de sevraj” - o creștere a dimensiunii glandei tiroide aproape la nivelul inițial în scurt timp după oprirea tratamentului. Acest fenomen se explică în primul rând prin faptul că, atunci când TSH este suprimat, activitatea simbolului Na + / I scade și, în consecință, absorbția activă a iodului de către glanda tiroidă scade. Pe fondul unei scăderi accentuate a conținutului de iod intratiroidian la retragere medicament merge mai departe noua crestere glandele. De asemenea, efectele secundare ale terapiei cu hormoni tiroidieni includ posibila apariție a medicamentului tireotoxicoză, tahiaritmii, osteoporoză, ceea ce limitează utilizarea acestui grup de medicamente în tratamentul pe termen lung al ECD. Cu toate acestea, uneori, pentru a obține rapid un efect terapeutic, ei recurg la prescrierea unui curs de scurtă durată de tratament cu levotiroxină cu o tranziție ulterioară la terapia de întreținere cu preparate cu iod.

Monoterapia cu preparate cu iod este o terapie etiotropă. Lucrările din ultimii 10-15 ani au arătat că o creștere a producției de TSH sau o creștere a sensibilității tirocitelor la acesta are doar o importanță secundară în patogeneza gușii cu deficit de iod. Cu un aport insuficient de iod în glandă, cantitatea de lipide iodate (principalii inhibitori ai factorilor de creștere) scade, ceea ce are un efect puternic de stimulare a creșterii tirocitelor.

Rolul principal în acest sens este atribuit ARF-urilor locale, cum ar fi IRF-1, ERF și FRF.

Etapa de „renaștere” a terapiei cu DEZ cu iod a început în anii 80 ai secolului trecut. Multe studii au fost limitate de faptul că măsurătorile cu ultrasunete ale dimensiunii glandei tiroide nu puteau fi efectuate în acel moment. Deci, G. Hintze și D. Emrich în 1983, în lucrarea lor dedicată tratamentului gușii cu deficit de iod, au folosit dimensiunea circumferinței gâtului ca principal marker al modificărilor volumului glandei tiroide. Autorii au arătat că administrarea a 400 mcg de iod reduce efectiv și volumul glandei tiroide, precum și 150 mcg de levotiroxină (estimată după 12 luni de la începerea tratamentului) și, în același timp, spre deosebire de levotiroxină, rezultatul terapiei cu iod persistă mult timp după anularea acesteia. ...

Odată cu adoptarea din ce în ce mai mare a ultrasunetelor în medicina practică, încep să fie efectuate studii randomizate controlate privind efectul asupra cursului gușii cu deficit de iod. moduri diferite terapie. În același timp, dozele de iod au variat de la 100 μg și mai mult, inclusiv farmacologic, în cazul utilizării uleiului iodat. Numirea a 100-150 mcg de iod sa dovedit bine în tratamentul gușii la copii.

La adulți, iodul în doză de 100-150 μg pe zi nu a fost la fel de eficient ca la copii, dar se observă și o tendință de scădere a volumului glandei tiroide. În literatura științifică a anilor 80 ai secolului XX. se pot găsi lucrări în care iodul a fost folosit pentru tratamentul gușii în doze de 500 mcg, 400 mcg și 300 mcg pe zi. Și toate acestea demonstrează o eficacitate comparabilă a monoterapia cu iod cu monoterapia cu levotiroxină și terapia combinată cu preparate cu iod și levotiroxină, precum și cel mai stabil efect după retragerea medicamentului. Cu toate acestea, există dovezi că utilizarea unor doze mari de iod provoacă uneori disfuncții tiroidiene (hipo- sau hipertiroidism). Și deși sunt necesare dovezi mai serioase pentru a recunoaște acest fapt, în prezent următoarea prevedere este general acceptată: dozele terapeutice de iod pentru ECD aproape nu diferă de cele profilactice și sunt de 150-200 μg pe zi. Astfel, la efectuarea unui studiu dublu-orb, controlat cu placebo, în Germania, a fost confirmată eficacitatea a 200 μg de iod pentru tratamentul gușii cu deficit de iod. Volumul glandei tiroide a scăzut cu 38% în 6 luni și a rămas așa cel puțin în același timp. Un alt studiu a evaluat efectul asupra dimensiunii glandei a 200 μg iod și 100 μg levotiroxină. S-a demonstrat o eficacitate comparabilă a acestor două doze, cu accent încă o dată pe faptul că gradul de reducere a volumului glandei tiroide nu depinde de nivelul de TSH.

Numeroase studii contemporane au demonstrat succesul în reducerea prevalenței gușii prin introducerea programelor universale de iodizare a sării. În ceea ce privește profilaxia de grup, acum este suficient 150 mcg de iod pe zi pentru adolescenți, 200 mcg - pentru femeile însărcinate și care alăptează.

În literatura științifică anii recenti problema dezvoltării proceselor autoimune în glanda tiroidă în timp ce luați medicamente care conțin iod este discutată pe larg. În același timp, există lucrări atât care confirmă această influență, cât și o neagă. G. Kahaly în lucrările sale a studiat eficacitatea și siguranța dozelor mici de iod în ECD. El a observat că, atunci când se utilizează 200 μg de iod pe zi, o creștere a nivelului de anticorpi la peroxidaza tiroidiană, a anticorpilor la tiroglobulină și o creștere semnificativă a infiltrației limfocitare în țesutul glandei apare doar în 97% din cazuri. Spre deosebire de aceste fapte, un grup de cercetători din Austria nu a găsit deloc modificările descrise mai sus la administrarea a 200 mg de iod la pacienții cu gușă cu deficit de iod. În general, dezvoltarea proceselor autoimune în glanda tiroidă depinde cel mai probabil de caracteristicile populației din regiune, ceea ce necesită studii mai detaliate, atent planificate.

Terapia combinată cu preparate cu iod și levotiroxină poate fi efectuată atât prin administrarea simultană de preparate cu levotiroxină și iodură de potasiu, cât și prin utilizarea combinațiilor fixe ale acestora. Dintre acestea, cele mai utilizate sunt preparatele care conțin 100 μg de levotiroxină și 100 μg de iodură (iodothyrox). S-a demonstrat că terapia cu iodotirox are o serie de beneficii.

În primul rând, acționând asupra mai multor mecanisme patogenetice de formare a gușii, atât hipertrofia, cât și hiperplazia tirocitelor sunt suprimate. Acest lucru vă permite să obțineți rezultate care sunt comparabile ca eficacitate cu monoterapia cu levotiroxină (cu un conținut mult mai mic), care, la rândul său, reduce cantitatea efecte secundare asociat cu administrarea de medicamente tiroidiene.

În al doilea rând, tendința de a dezvolta „fenomenul de sevraj” scade și ea cu o scurtă pauză a tratamentului.

În al treilea rând, suprimarea nivelurilor de TSH este mai puțin pronunțată, de exemplu, în comparație cu efectul levotiroxinei la o doză de 150 μg.

• Scăderea volumului gușii este mai pronunțată la terapia combinată (40%) decât la monoterapie cu levotiroxină (24%) (Schumm et al.).
• Mai puțină frecvență a efectelor secundare ale levotiroxinei și iodurii de potasiu (deoarece sunt utilizate doze mai mici decât în ​​monoterapie).
• Efectul (reducerea gușii) se dezvoltă mai repede decât în ​​cazul monoterapiei cu iodură de potasiu.
• Nu este necesară titrarea dozei de levotiroxină, deoarece raportul dintre ingredientele active este selectat în mod optim.

Există multe lucrări care susțin aceste beneficii. Unul dintre ei a comparat tratamentul EDZ la 74 de pacienți selectați aleatoriu. Pacienții au primit fie 150 μg levotiroxină, fie 100 μg levotiroxină + 100 μg iod timp de 6 luni. Pe fondul terapiei combinate, scăderea volumului glandei a fost ceva mai pronunțată (cu 30% față de 25%, diferența nu este semnificativă). Scăderea dimensiunii glandei nu depindea de gradul de suprimare a TSH. În plus, în grupul de pacienți care au primit tratament combinat, a fost posibil să se mențină un volum redus al glandei cu terapie de substituție cu 100 μg de iod pe zi. În grupul de pacienți tratați numai cu levotiroxină, un astfel de tratament profilactic a fost mai puțin eficient. Al doilea studiu a inclus 82 de pacienți cărora li sa administrat aleatoriu fie 100 μg levotiroxină, fie 100 μg levotiroxină + 100 μg iod timp de 6 luni. Scăderea volumului glandei pe fondul levotiroxinei a fost de 24% față de 40% pe fondul unei combinații de medicamente, diferențele fiind semnificative statistic. Astfel, la pacienții adulți, combinația de levotiroxină plus iod este un tratament mai preferabil decât monoterapia cu iod (cel puțin în aceleași doze) și este comparabilă cu o doză similară de levotiroxină. Mulți cercetători observă că 150 mcg de iod în combinație cu o doză ajustată individual de 1 mcg / kg de levotiroxină este mai de preferat pentru tratamentul gușii endemice la adulți.

Rezumând cele de mai sus, putem concluziona că scopul principal în tratamentul gușii cu deficit de iod nu este doar reducerea volumului glandei tiroide, ci și menținerea rezultatului obținut. Pentru aceasta, preparatele cu iod sunt potrivite atât sub formă de monoterapie, cât și ca parte a unei terapii combinate cu levotiroxină.

Rămâne întrebarea, ce să numiți în primul rând. Este evident că concentrația de iod intratiroidian crește semnificativ odată cu aportul inițial de preparate cu iod decât medicamentele combinate cu levotiroxina. Acest fapt confirmă încă o dată natura etiotropă a terapiei cu iod, precum și oportunitatea începerii tratamentului cu numirea preparatelor cu iod.

În opinia noastră, algoritmul pentru terapia ECD poate fi prezentat după cum urmează.

• Pentru tratamentul copiilor cu ECD, iodură de potasiu este recomandată în doză de 100-150 mcg pe zi, pentru adolescenți - la o doză de 150-200 mcg pe zi.
• Tratamentul adulților trebuie efectuat la o vârstă fragedă (până la 45-50 de ani), deoarece acest lucru atinge adesea rezultatul dorit și există, de asemenea, un risc mic de autonomie funcțională a glandei tiroide, în care aportul de iod poate provoca tireotoxicoză. . În primele 6 luni se justifică aportul de 200 μg de iodură de potasiu pe zi.

Persoanelor cu DEZ peste 45-50 de ani li se prezintă observație dinamică activă cu o determinare anuală a nivelului de TSH și o scanare cu ultrasunete a glandei tiroide.

• În absența unui efect pronunțat de la administrarea preparatelor cu iod după 6 luni, se poate recomanda o tranziție la terapia combinată. În acest caz, ar trebui să se acorde preferință fie unei combinații fixe de 100 μg de iod și 100 μg de levotiroxină (iodotirox), fie unei doze selectate individual de levotiroxină la o rată de 1 μg/kg greutate corporală în combinație cu 150 μg. de iod pe zi.

Dar, pe baza conceptelor moderne, indiferent de tratamentul inițial al gușii, încetarea bruscă a acesteia nu poate fi recomandată fără alte măsuri preventive - utilizarea sării iodate.

Literatură

E. A. Troshina, Doctor în științe medicale
N. V. Galkina
ORL RAMS, Moscova